Наиболее важной задачей современной медицины является повышение длительности жизни человека при условии сохранения высоких параметров физической и умственной работоспособности. Решение ее невозможно без существенного прогресса в лечении болезней нервной системы и, прежде всего, цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), смертность от них в экономически развитых странах составляет около 12%, уступая лишь смертности от заболеваний сердца [1]. По данным ФГБУ НМИЦПМ, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирают до 25% мужчин и 39% женщин [2]. Из цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) наиболее опасными являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): инсульт занимает 2-е место среди ведущих причин смерти во всем мире и является основной причиной инвалидизации взрослого населения, деменции и связанного с возрастом снижения когнитивных возможностей [3–7]. Хроническое нарушение мозгового кровообращения (ХНМК) представляет собой один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, приводящих к структурным и функциональным изменениям белого и серого вещества, наряду с нейродегенеративными заболеваниями головного мозга, является основной причиной развития когнитивных нарушений у 5–22% пожилых людей [8].

Современная лекарственная терапия нервных болезней, в том числе и ЦВЗ, в своей основе является патогенетической: при помощи лекарственного средства врач воздействует на основные звенья патогенеза заболевания, пытаясь прерывать его течение. Лечение же конкретного больного зависит от динамики патологического процесса: применяемые препараты могут меняться в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, его характера и клинической картины [9,10]. При острых состояниях, связанных с нарушением кровотока (инсульт и ТИА), на первое место выходит борьба за «переживающие» клетки, находящиеся в состоянии парабиоза (например, зона пенумбры при инсульте). От эффективности проводимой терапии зависит как жизнь больного, так и возможный объем неврологического и когнитивного дефицита [2, 3, 11]. При ХНМК наиболее важными мероприятиями являются поддержание нормального функционального состояния нейронов, регуляция активности нейромедиаторных систем и снижение скорости апоптоза [10]. Недостаточная эффективность лечения нервных болезней приводит к ухудшению качества жизни пациентов, снижению социальной и семейной адаптации, к увеличению смертности и сокращению продолжительности жизни [13].

Успешное лечение ЦВЗ предполагает комплексный подход к проблеме, учитывающий компенсацию сердечно- сосудистых нарушений (атеросклероз, артериальная гипертония, реологические свой ства крови и др.), устранение неврологических и психопатологических синдромов, улучшения церебральной циркуляции и применение нейротропных средств [14].

За последние два десятилетия ведущее место в патогенетической фармакотерапии заболеваний центральной нервной системы заняли нейротропные препараты, обладающие хотя бы одним из трех важнейших нейротропных эффектов: мнестическим, нейропротективным и нейрометаболическим. Они имеют различный механизм действия, разные точки приложения на уровне нейрона и неравнозначную клиническую эффективностью и переносимость, но в большинстве случаев качественно схожий терапевтический эффект (положительное влияние на динамику неврологического и когнитивного дефицита, общего состояния, работоспособности, самообслуживания и т. д.) [15, 16].

Проблемы классификации нейротропных средств. Как правило, нейротропные средства, применяемые в терапии ЦВЗ, обладают не только многокомпонентным, но и перекрестным характером своего действия, что и отражается во множестве синонимов для их обозначения — нейропротекторы, нейрометаболики, ноотропы истинные и смешанного действия, нейродинамические, нейрорегуляторные, нейротрофические, нейроанаболические или эутотрофические средства, нейрометаболические церебропротекторы, цереброактиваторы и т. д. [15, 17]. Причем эти соединения столь разнородны как по химическому строению, так и по механизму действия, что затрудняет создание их единой непротиворечивой классификации [3, 17]. Существующие их классификации, как правило, основаны или на структурном различии нейротропных средств (что представляет только теоретический интерес) или/и авторы стараются отразить все более или менее значимые свойс тва препаратов. Поэтому данные классификационные системы оказываются излишне сложны и тяжеловесны и вследствие этого мало приемлемы для практической медицины [3, 16, 18].

В то же время классификационные признаки и определения групп лекарственных средств должны быть понятны практикующему врачу и помогать ему в нелегком труде лечения больных людей и, в частности, способствовать выбору наиболее адекватного препарата для конкретного пациента. Для этого в основу классификации нейротропных средств должен быть положен принцип «ведущего или определяющего вида действия». В механизме действия любого лекарственного вещества имеется вид действия, определяющий его терапевтическую эффективность при конкретном заболевании. В то же время необходимо учитывать и возможность наличия клинически значимых дополнительных видов действия. В этом случае будет выполнена одна из важнейших задач классификации клинических препаратов — сделать более понятным и простым выбор лекарственных средств как для монотерапии, так и для комбинированной фармакотерапии: взяв препараты из двух различных групп, врач может быть уверен, что они не просто совместимы друг с другом, но и взаимно усиливают свою терапевтическую активность по типу потенцирования (более желательно) или суммирования. В то же время лишь равноправное перечисление различных сторон механизма действия лекарства может спровоцировать врача на не совсем верное решение о комбинировании препаратов.

С учетом вышеперечисленных требований мы предлагаем среди нейротропных средств, применяющихся в клинике на сегодняшний день, выделить всего четыре группы препаратов: нейропротекторы, нейрометаболики, ноотропы и нейротрофики.

НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ

Нейропротекторы — это лекарственные вещества, повышающие устойчивость мозговой ткани к повреждающим воздействиям различного генеза. Наиболее важная черта механизма действия нейропротекторов — прерывание каскада патологических реакций (прежде всего гипоксически-и шемического генеза), вызывающих поражение нейронов; используются они и для лечения неврологического дефицита и когнитивных расстройств [19].

Предлагается клинико- фармакодинамическая подклассификация нейропротекторов, в основе которой лежит влияние препаратов на определенные механизмы первичной (ишемический каскад) и отсроченной гибели нейронов. На сегодняшний день можно выделить четыре группы препаратов: антагонисты глутамата и различных модуляторных участков глутаматных рецепторов; антиоксиданты; предшественники мембранных фосфолипидов или мембранопротекторы; препараты с комплексным механизмом действия.

Антагонисты глутамата и различных модуляторных участков глутаматных рецепторов [20, 21]:

• прямые агонисты NMDA-рецепторов: показали выраженную токсичность и их испытания не вышли за рамки эксперимента;
• низкоаффинные прямые антагонисты NMDAрецепторов: ремацемид;
• неконкурентные блокаторы NMDA-рецепторов: аптиганел (церестат), акатинол мемантин (мемантин) — практически единственный широко применяемый препарат данной группы;
• ингибиторы высвобождения глутамата: лубелузол.

Поскольку глутамат-к альциевая эксайтоксичность является одним из ведущих звеньев патогенеза гибели нервных клеток, с середины 90-х годов на группу антиглутаматных средств возлагались серьезные надежды, подкрепленные солидным экспериментальным материалом. Однако клиническая активность препаратов, особенно при острой патологии ЦНС, оказалась более чем скромной [22].

Антиоксиданты: основная их функция — защита фосфолипидов нейрональных мембран от атаки свободных радикалов [23]. Начиная с 80-х годов антиоксиданты начали применяться в неврологической практике. Это были аскорбиновая кислота, церрулоплазмин, витамин Е, убихинон, эмоксипин, олифен и некоторые другие. Их основной недостаток — слабо выраженная антиоксидантная активность, что требовало длительного их введения в высоких дозах.

Антиоксидантом с реальной активностью является мексидол (МНН — этилметилгидроксипиридина сукцинат; химическое рациональное название — 3-окси-6-метил-2 этилпиридина сукцинат) — соль эмоксипина (имеет сходство с пиридоксином) и янтарной кислоты. Экзогенный сукцинат относительно плохо проникает через биологические мембраны, а эмоксипин облегчает его транспорт. Эмоксипин определяет антиоксидантную активность мексидола, а сукцинат — его нейрометаболическую составляющую [25].

Предшественники мембранных фосфолипидов (мембранопротекторы): их основной терапевтический механизм — репарация поврежденных мембран за счет синтеза фосфотидилхолина [24, 26]:

• цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин) представляет собой мононуклеотид, природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фософолипидов клеточных мембран [24, 27, 28];
• холина альфосцерат (aльфа-г лицерилфосфорилхолин, глиатилин) является предшественником ацетилхолина и фосфатидилхолина, в составе препарата содержится 40,5% метаболически защищенного (т. е. образующегося только в головном мозге) холина. [19].

Учитывая механизм действия антиоксидантов и мембранопротекторов (подавление активности свободно- радикального окисления и сохранение функций мембран) и патогенез основных заболеваний головного мозга гипоксически-и шемического генеза (активация ПОЛ и поражение мембран возникает на конечных этапах ишемического каскада), стать ведущими препаратами для лечения данной патологии им не суждено. Наибольшую эффективность они демонстрируют в составе комплексной терапии.

Препараты с комплексным механизмом действия. В настоящее время к ним относятся препараты Гингко Билоба (Мемоплант, Танакан, Билобил и др.). В европейских странах в качестве лекарственного сырья используются только листья гинкго, из которых изготавливается экстракт, стандартизированный по содержанию основных действующих начал (EGb 761): гинкголидов А, В и С (6%), билобалида А (около 3%) и содержащий около 24% флавогликозидов. Данный набор действующих начал определяет полипотентность клинических эффектов. Механизм терапевтического действия связан с угнетением процессов свободно- радикального окисления; мембранопротективным действием (ингибирование фосфолипазы С); торможением развития сосудистого отека мозга, противовоспалительное действие и снижение интенсивности апоптоза [29].

Часто, описывая нейропротективные средства, к ним относят информацию по блокаторам медленных кальциевых каналов (БМКК: нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.), вследствие того, что ионы кальция играют важную роль в патогенезе поражения нервной ткани (кальций- глутаматная эксайтоксичность). Однако все БМКК, используемые в клинической практике, нарушают ток ионов кальция только по L-типу медленных потенциал-з ависимых каналов, находящихся преимущественно в гладкомышечных образованиях (например, сосудистая стенка), а кальций- глутаматная эксайтоксичность реализуется в ответ на возбуждение глутаматных рецепторов и кальций идет внутрь клетки по быстрым рецептор-с вязанным ионным каналам, на которые БМКК не действуют. В нейроне также имеются и медленные кальциевые каналы, но те относятся не к L-типу, а к N- и Т-типам [30]. При ВЦЗ антикальциевые средства препятствуют перегрузке гладких мышц сосудов ионами кальция, что позволяет увеличить приток крови в зону поражения и повысить выживаемость нейронов [30], но это лишь косвенный защитный эффект.

НЕЙРОМЕТАБОЛИКИ

Ведущим фактором сохранения нейроглиальных структур в условиях ишемии и гипоксии является поддержание стабильного церебрального кровотока, оксигенации и создание условий активации утилизации кислорода и глюкозы с целью обеспечения функционирования цикла Кребса. В пораженных нервных клетках реституционные (восстановительные) процессы могут происходить только при достаточном функционировании внутриклеточных окислительно-в осстановительных процессов. Основной механизм действия нейрометаболиков — это влияние на ведущее звено патогенеза поражения нервных клеток — энергетический дефицит. Основное действие нейрометаболиков — антигипоксическое. Тканевая гипоксия приводит к энергодефициту и лактатацидозу, что способствует активации ишемического каскада. Снижение уровня энергодефицита предупреждает формирование ишемического каскада или приводит к падению активности всех его звеньев [23, 25, 27].

Нейрометаболики — это гетерогенная группа лекарственных средств с различными механизмами действия, объединенных способностью повышать эффективность метаболизма нейрона в затрудненных условиях (гипоксия, ишемия, оксидантный стресс и др.). Учитывая, что глюкоза является практически единственным энергетическим субстратом для нейрона, а стимуляция ее поступления в клетку важная компонента рациональной фармакотерапии заболеваний головного мозга, большинство эффективных нейрометаболиков способны стимулировать потребление и утилизацию кислорода и глюкозы в условиях развернутой ишемии и гипоксии.

Нейрометаболические средства различаются, как по происхождению, так и по механизму действия. Среди них можно выделить следующие группы препаратов:

• тканевые гидролизаты;
• нейрометаболики с выраженной мнестической активностью;
• интермедиаты цикла Кребса;
• ингибиторы окисления жирных кислот;
• естественные компоненты дыхательной цепи;
• искусственные редокс-системы;
• макроэргические соединения.

Тканевые гидролизаты. В России в неврологической практике нашли применение три тканевых гидролизата: актовегин, кортексин и церебролизин. Другие препараты группы (церебрамин и цереброкурин и пр.) практического значения не представляют. Актовегин представляет собой гемодериват, который получают посредством диализа и ультрафильтрации из крови телят. Церебролизин — гидролизат вещества головного мозга свиньи, а кортексин — коры головного мозга телят и поросят не старше 12 месяцев. Все они в той или иной пропорции и концентрации содержат микроэлементы, витамины, аминокислоты, различные интермедиаты, олигопептиды (молекулярным весом не более 10 кД) [27]. Тканевые гидролизаты многокомпонентны, но именно олигопептиды являются основным действующим началом препаратов. С ними связан основной механизм действия группы — повышение утилизации глюкозы нейронами, что положительно влияет на степень их выживаемости в условиях гипоксии и ишемии, увеличивает эффективность энергетического метаболизма и, возможно, частично препятствует блокаде ряда синтетических процессов (например, частично сохраняется синтез нейротрофинов) [27, 31]. Фармакокинетика актовегина, кортексина и церебролизина на должном уровне не исследовалась, поэтому не ясно, какие компоненты препаратов и в каком объеме проникают через гематоэнцефалический барьер

(ГЭБ) [32].

Нейрометаболики с выраженной мнестической активностью. Данная группа препаратов неоднородна и содержит:

• призводные ГАМК: аминалон (гаммалон), пикамилон, пантогам (пантокальцин);
• производные пиридоксина: пиридитол (энцефабол, энербол, церебол);
• препараты, содержащие диметиламиноэтанол: меклофеноксат, ацефен, деанол, центрофеноксин.

Данные препараты объединяют схожие черты механизма действия: они в той или иной степени ускоряют проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер и улучшают ее усвоения клетками различных отделов мозга, активируют синтез АТФ и креатин- фосфата, повышают переживаемость нейронов в условиях гипоксии и ишемии, увеличивают объем мозгового кровотока. Это приводит к усилению пластических процессов в нейронах и улучшает интегративную и мнестическую деятельность мозга [33, 34].

Основными показаниями к их применению при ЦВЗ являются расстройства когнитивных функций при ХМНКи в условиях восстановительного периода после инсульта. Отмечается седативная направленность психофармакологического действия препаратов гомопантотеновой кислоты. Они уменьшают моторную возбудимость с одновременным активирующим влиянием на работоспособность и умственную активность; оказывают отчетливое противосудорожное действие [34]. Пиритинол обладает выраженным тонизирующим эффектом, а средства, содержащие диметиламиноэтанол, способны вызвать возбуждение [35].

Нейрометаболики содержащие янтарную и фумаровую кислоты (препараты на основе интермедиатов цикла Кребса). Препаратами, созданными на основе янтарной кислоты, являются реамберин (1,5% раствор для инфузий) и цитофлавин (содержит янтарную кислоту, инозин, никотинамид и рибофлавина мононуклеотид). С обменом сукцината по большей части связан и нейрометаболический эффект препаратов «мафусол» и «конфумин» (15% раствор фумарата натрия для инфузий) [25].

Ингибиторы окисления жирных кислот. К прямым (парциальным) ингибиторам окисления жирных кислот относятся ранолазин, триметазидин, милдронат, к непрямым — карнитин [25].

Милдронат — аналог гамма- бутиробетаина, предшественника карнитина: обратимо ограничивает скорость биосинтеза карнитина из его предшественника — гамма-б утиробетаина [36, 37]. Триметазидин блокирует 3-кетоацилтиолазу, один из ключевых ферментов окисления жирных кислот практически во всех тканях, включая миокард и мозг [25]. Карнитин играет важную роль в переносе длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий, играет ключевую роль в образовании и регуляции уровня ацетил- КоА [25]. Используются D, L-карнитина хлорид, L-карнитин (Элькар) и ацетил-L -карнитин (Карницетин) [38, 39].

Естественные компоненты дыхательной цепи. Практическое применение нашли и антигипоксанты, представляющие собой естественные для организма компоненты дыхательной цепи митохондрий, участвующие в переносе электронов. К ним относятся цитохром С и убихинон (убинон). Данные препараты, в сущности, выполняют функцию заместительной терапии, поскольку при гипоксии из-за структурных нарушений митохондрии теряют часть своих компонентов. В качестве производного убихинона может рассматриваться идебенон, который по сравнению с коэнзимом Q₁₀ обладает меньшим размером (в 5 раз), меньшей гидрофобностью и большей антиоксидантной активностью [40–42].

Искусственные редокс- системы. Антигипоксанты с электроноакцепторными свойс твами, образующие искусственные редокс-с истемы, компенсируют развивающийся при гипоксии дефицит естественного акцептора электронов — кислорода. Они шунтируют звенья дыхательной цепи, перегруженные электронами и тем самым частично восстанавливают ее функцию. Кроме того, искусственные акцепторы электронов могут обеспечивать окисление пиридиннуклеотидов (НАДН) в цитозоле клетки, предупреждая ингибирование гликолиза и избыточное накопление лактата. В медицинскую практику внедрен препарат олифен (гипоксен), представляющий собой синтетический полихинон. Олифен осуществляет шунтирование транспорта электронов в дыхательной цепи митохондрий (с I-го и II-го комплексов на III-й), так как его окислительно-в осстановительный потенциал близок к значениям для цитохромоксидазы [25].

Макроэргические соединения. Используются препараты креатинфосфата (неотон), который, в отличие от АТФ, хорошо проникает через клеточные мембраны [25].

Заканчивая тему нейрометаболиков, следует отметить, что основная точка их приложения в медицинской практике — это острые гипоксически- ишемические состояния, являющиеся предметом ургентной неврологии. При терапии хронической неврологической патологии применяются далеко не все группы препаратов и, как правило, только как компонент комплексного лечения.

НООТРОПЫ

Ноотропы (греч.: noos — мышление, разум; tropos — направление) — это лекарственные вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшающие память, облегчающие процесс обучения как у здорового человека, так и у больного [17, 18]. Ноотропное действие лекарственного средства напрямую связано с воздействием на определенные структуры головного мозга. Однако улучшить высшие интегративные функции мозга (как правило, при их патологическом снижении) можно и опосредованно, например, за счет улучшения мозгового кровообращения и микроциркуляции или оптимизации метаболических процессов в нейроне. Во втором случае будет корректным говорить не о «ноотропном эффекте», а о «нейрокоррегирующем или психоэнергитизирующем действии» препаратов. Исходя из данных предпосылок, группа ноотропов суживается до тех немногочисленных соединений, для которых влияние на когнитивные функции является доминирующим эффектом, а не дополнительным или косвенным действием. Это производные пирролидина (пирацетам, прамирацетам, фенилпирацетам) и регуляторные нейропептиды (ноопепт, семакс, селанк).

Механизм действия ноотропов сложен, многосторонен и до конца не изучен. Существует аргументированная точка зрения, что после проникновения через ГЭБ ноотропы подвергаются метаболизму с образованием соединений структурно сходных с эндогенными агентами, регулирующими процессы образования памятного следа и интегративной деятельности мозга. Хотя не исключено воздействие ноотропов на процессы синтеза и деградации данных соединений [18, 33, 43–45].

Условно среди ноотропных препаратов можно выделить два поколения: к I поколению относятся производные пироллидина (пирацетам, прамирацетам, фенилпирацетам), основной эффект которых — усиление начальной обработки информации и консолидации памяти; ко II поколению — синтетический аналог «дипептида памяти» ноопепт и аналог регуляторных пептидов семакс, которые, в отличие от производных пироллидина, действуют на все три фазы образования памятного следа (процессинга): начальную обработку информации, консолидацию и извлечение информации.

Пирацетам. История клинического применения пирацетама насчитывает пять десятилетий. Впервые он появился на рынке в 1972 г. под названием «Ноотропил®» как препарат для лечения нарушений памяти и равновесия. В последующие годы появились другие пирацетамоподобные соединения, преимущественно используемые для лечения когнитивных нарушений: прамирацетам, фенилпирацетам, оксирацетам и анирацетам (последние два препарата более не используются) [18, 44].

Наиболее выражен положительный клинический эффект пирацетама у пациентов с легкими когнитивными нарушениями возрастного характера и в восстановительном периоде ишемического инсульта. Пирацетам в клинике ЦВЗ имеет ряд ограничений: он не показан в остром периоде повреждения мозговой ткани, так как усугубляет энергетический дефицит, направляя энергообмен по анаэробному пути с образованием лактата (что может вызвать ацидоз); в условиях гипоксии повышает потребность клетки в кислороде (синдром обкрадывания). Противопоказан пирацетам и при геморрагическом инсульте [45].

Фенилпирацетам (N-карбамоил- метил-4- фенил-2-пирролидон) был внедрен в медицинскую практику под названием «Фенотропил» в 2003 г. Он значительно превосходит аналогичные дозы пирацетама по ноотропной активности и оказывает дополнительные психостимулирующий и анксиолитический эффекты [18].

Прамирацетам является производным пирацетама, у которого амидная группа была заменена на дипропан-2-аминоэтил. Он имеет одинаковую с пирацетамом биодоступность, но большую активность и поэтому используется в меньших дозах. Эффективность прамироцетама была в большей степени выражена у более молодых пациентов, чем у пожилых [18, 44].

Ноопепт (аналог дипептида памяти — этиловый эфир N-фенилацетил- L-пролилглицина): относится ко II поколению ноотропов, проявляет выраженную мнестическую и антиамнестическую активность в значительно меньших дозах и значительно раньше по времени, чем пирацетам [18].

НЕЙРОТРОФИКИ (МОДУЛЯТОРЫ СИНТЕЗА НЕЙРОТРОФИНОВ)

К данной группе лекарственных веществ относятся препараты, оказывающие прямое влияние на синтез нейротрофических факторов мозга. Поскольку повышение уровня нейротрофинов оказывает и нейропротективное (первичное и вторичное) и нейрометаболическое действие, нейротрофики как минимум являются равноэффективными нейропротекторами и нейрометаболиками одновременно. А наличие дополнительных механизмов воздействия на нервную ткань расширяет их терапевтические возможности.

К настоящему времени однозначно доказано прямое влияние на синтез нейтрофинов у аналогов регуляторных пептидов. Регуляторные пептиды (РП) — это универсальные эндогенные биорегуляторы клеточных функций в организме человека и животных. Структурно они относятся к олигопептидам и являются частью сложной системы специализированных молекул- сигнализаторов — переносчиков информации между клетками организма. Их основная функция — интеграция нервной, эндокринной и иммунной систем в единый функциональных континуум [46–49]. Система регуляторных пептидов принимает участие в регуляции практически всех физиологических реакций организма, поддерживая жизненно важное равновесие (гомеостаз) всех его систем. Характерной чертой системы регуляторных пептидов является наличие у большинства из них полифункциональности — способности каждого соединения оказывать влияние на несколько физиологических функций. К настоящему времени известно более 10 000 различных РП [48].

В мозговой ткани РП способствуют нормализации уровня нейротрофических факторов, которые, с одной стороны, угнетают различные механизмы патологического каскада, а с другой — стимулируют репаративные процессы. Это повышает функциональную пластичность мозговой ткани (увеличивается количество и качество межнейрональных связей) и способствует более полноценному восстановлению утраченных функций [46–48].

В неврологии из группы аналогов регуляторных пептидов применяется семакс, а в психоневрологии — селанк. Семакс является синтетическим пептидом, созданным на основе фрагмента АКТГ _4–7 (Met- Glu- His- Phe), обладающего выраженной физиологической активностью в отношении ЦНС при отсутствии  какой-либо гормональной активности. Для защиты от гидролизующего действия пептидаз к нему был присоединен трипептид Pro- Gly- Pro, обладающий в свою очередь нейропротективной активностью [46].

Основа терапевтического действия семакса при ЦВЗ — нормализация в мозговой ткани уровня нейротрофических факторов: он стимулирует экспрессию генов большинства нейротрофинов (нейротрофинов-3, –4, –5, фактора роста нервов — NGF и фактора роста и дифференцировки мозга — BDNF), синтез м- РНК как самих нейротрофинов, так и их рецепторов, повышает уровень нейротрофинов в мозговой ткани [50–53]. Как регулятор синтеза нейротрофинов мозга, семакс уже является равно эффективным нейропротектором (снижает вероятность первичной и отсроченной нейрональной гибели) и нейрометаболиком [54]. Кроме данного механизма нейропротективного действия семакс снижает уровень глутаматной эксайтотоксичности за счет ускорения транспорта глутамата и аспартата из синаптической щели в астроглию; обладает антиоксидантной активностью, связанной с повышением уровня активности супероксиддисмутазы и прямым мембранопротективным действием, которое реализуется за счет изменения физико-х имических свойств плазматических мембран [46, 48].

Семакс обладает и выраженным ноотропным действием, механизм которого связан с увеличением уровня фосфорилирования CREB (cyclic AMP response element- binding protein) в нейронах [55]. Важным фармакодинамическим свойс твом семакса является его способность регулировать функциональную активность основных нейромедиаторных систем головного мозга: холинергической, серотонинергической и дофаминергической [46].

За счет влияния на синтез нейротрофинов и собственных прямых эффектов семакс предупреждает гибель нейронов зоны пенумбры, препятствует развитию патологического апоптоза, способствует восстановлению межнейрональных связей и функции глиальных клеток, способствует скорейшему образованию и/или восстановлению памятного следа; улучшает высшие корковые функции (внимание, координация движений, речь, мышление) [46, 48, 55]. И как итог, снижаются смертность и инвалидизация больных при ЦВЗ, скорость прогрессирования заболевания; ускоряется выздоровление (или увеличивается время ремиссии) пациентов, повышается степень их социализации [56–60].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотренные группы нейротропных средств в той или иной степени являются компонентами нейропротективной терапии в неврологии, которую можно определить как своевременное адекватное воздействие на системном и нейрональном уровне на все факторы патогенеза, нарушающие нейрональный гомеостаз. Нейропротекция может быть эффективной только при одновременном применении комплекса мероприятий, обеспечивающих сохранение жизнеспособности нейронов [61]. В частности, это поддержание артериального давления на цифрах, обеспечивающих адекватную церебральную перфузию и коррекция гомеостаза интракраниальных жидкостей. Краеугольный камень нейропротективной терапии — активация механизмов защиты нейронов, эндотелиальных и глиальных клеток от повреждающего воздействия гипоксии нейротропными препаратами [11].

Раннее применение нейропротекторов при острых ЦВЗ позволяет [19]: 1) увеличить долю транзиторных ишемических атак и малых инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; 2) значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; 3) удлинить период терапевтического окна, расширяя возможности для реперфузионной терапии (тромболизиса); 4) осуществлять защиту от дополнительного реперфузионного (гиперосмолярного и оксидантного) повреждения при ишемическом инсульте.

Большинство рассматриваемых препаратов более эффективны при первичной нейропротекции, которая направлена на прерывание последовательности реакций (прежде всего глутамат-к альциевого каскада), вызывающих поражение нейронов. Наибольшей эффективности она достигает в рамках «терапевтического окна», когда поражение нервной ткани еще не стало необратимым [11]. Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных механизмов гибели нервных клеток: блокада биосинтеза провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, аутоиммунной агрессии, снижение выраженности оксидантного стресса, торможение апоптоза, усиление нейротрофического обеспечения. Ноотропы преимущественно используются для лечения когнитивных расстройств.

Наиболее универсальны препараты группы нейротрофиков: их типичный представитель семакс обладает знаковой первичной и вторичной нейропротективной активностью, он равно эффективный нейропротектор и нейрометаболик, а также обладает выраженным ноотропным действием. Полипотентность эффектов семакса в ряде случаев позволяет проводить монотерапию, снижая лекарственную нагрузку на пациента.