Одной из стратегических задач современной медицины является поиск эффективных методов лечения онкологических заболеваний. Из традиционных «способов борьбы» с развивающейся опухолью врачами уже достаточно долгое время используются: хирургическое лечение (полное удаление опухоли), лучевая терапия (облучение опухоли), химиотерапия (использование лекарств, сдерживающих быстрое деление клеток). Эти методы не всегда приводят к желаемому результату: хирургическое вмешательство не гарантирует стопроцентного удаления опухоли, а лучевая и химиотерапия могут убивать здоровые клетки, приводить к снижению иммунитета и другим серьезным исходам, в том числе к смерти пациента. Вот почему врачи и ученые всего мира начали искать альтернативные способы лечения. А расширение знаний о генетических особенностях опухолей и бурное развитие генной инженерии открыли новые горизонты для лечения онкологических заболеваний.

Так, виротерапия (вирусная онколитическая терапия) как альтернативный метод инновационным не является: его разработка велась еще во второй половине ХХ в. Однако медицина на тот момент располагала только вирусами природного происхождения, в связи с чем противоопухолевый эффект наблюдался, но был кратковременным и нестойким. Более того, «отсутствие нормального вирус-специфического иммунного ответа закономерно ухудшало состояние пациента» [1]. Это сильно тормозило развитие виротерапии, вплоть до забвения, и только генная инженерия открыла для нее новые перспективы, ведь большинство разрабатываемых ею методов и технологий ориентировано именно на лечение рака. Наиболее перспективным методом в этой связи на сегодняшний день является редактирование генома [2], даже несмотря на то, что возможности его применения ограничены, а этические и медицинские дискуссии порождают больше вопросов, чем ответов.

Технологические подходы к редактированию генома человека появились еще в конце прошлого века. Однако главным достижением стала разработка метода CRISPR/ Cas, за который в 2020 г. Д. Даудна и Э. Шарпантье получили Нобелевскую премию. Изучая работу белка Cas9 на бактерии, они показали, что с помощью определенного механизма «можно разрезать в адресной точке любую молекулу ДНК, в том числе и ДНК человека». Это открытие было революционным. С помощью CRISPR/Cas стало возможным «вносить точечные мутации, встраивать в определенные места новые гены или, наоборот, удалять участки нуклеотидных последовательностей, исправлять или заменять фрагменты генов» [3].

Таким образом, CRISPR/Cas9 стал надеждой на спасение миллионов людей. Уже сейчас есть успехи в лечении отдельных видов рака. Врачам удалось получить иммунные клетки пациента и изменить их генетические дефекты, которые не позволяли им бороться с опухолевыми антигенами [4]. По словам Э. Штадтмауэра, это может стать доказательством безопасности редактирования генома [4], так как в данном случае изменениям подвергаются только нужные клетки, а не весь геном человека. Тем не менее, кажущаяся безопасность не есть реальная безопасность, поэтому говорить о скором внедрении CRISP-технологии не приходится ввиду полярности мнений ученыхэкспертов [5]. Так, с помощью CRISPR/Cas9 китайским ученым Хэ Цзянькуй были проведены клинические испытания с использованием эмбрионов человека, что стало достоянием общественности и имело серьезный дискуссионный резонанс. Несмотря на то что некоторый успех наблюдался, редактирование генов могло привести к появлению ошибок в ДНК: по мнению генетиков, есть риск, что они передадутся по наследству. В этой связи такие известные мировому сообществу научные журналы, как Nature и Science, отказались публиковать результаты китайских ученых, сославшись на несоблюдение этических и правовых норм в проведении исследования и отсутствие единообразия в отношении границ применения технологии редактирования генома [6].

Тем не менее, для внедрения любой технологии требуются клинические испытания — без них невозможно оценить ее безопасность, поэтому «нравственный риск» неизбежен и в случае с CRISPR/Cas9, что требует моральной оценки с точки зрения пользы/вреда для испытуемых.

Каждый человек пытается продлить свою жизнь, а сталкиваясь с таким ограничением, как смертельная болезнь, начинает задумываться об экспериментальных методах лечения и возможности участия в клинических исследованиях, где есть определенные преимущества и недостатки. Основным преимуществом для участников является доступ к инновационным препаратам и технологиям, которые в настоящее время закрыты для остальных онкологических больных. Есть шанс, что они окажутся эффективными, и пациент продлит свою жизнь. Кроме того, уровень контроля за таким пациентом гораздо выше, чем при стандартном лечении, что, несомненно, также влияет на принятие решения. Для кого-то играет роль и альтруистический фактор, связанный с тем, что пациент привносит вклад в исследование, расширяя и углубляя знания об онкологических заболеваниях, а это, в перспективе, поможет спасти жизни других людей.

Польза метода CRISPR/Cas9 вызывает сомнение, пожалуй, только у самых осторожных скептиков, так как считавшиеся ранее неизлечимыми болезни можно будет смело выводить из этой категории благодаря исправлению генов. Однако это чревато негативными последствиями, которые могут стать необратимыми: исправляя одни генные мутации, можно повлиять на возникновение других (как в случае эксперимента китайского ученого) — не всегда известна генетическая перспектива. К тому же если технология редактирования генома окажется эффективной для какого-то количества пациентов, это вовсе не значит, что она будет работать для других. Тем не менее, испытания необходимы, и многие онкологические больные согласятся на использование этого шанса. Но морально ли это по отношению к ним? Можно ли в этой связи говорить о добровольно принятом, рациональном, взвешенном решении?

В этой связи этическая оценка применения метода редактирования генома человека должна проводиться с двух позиций: отдельной личности с ее правом на жизнь и сообщества индивидов с учетом потенциальных рисков и пользы, так как любая трансформация генома человека может вызывать различные по модальности последствия как позитивные, так и негативные. В этом случае, по словам Г. Йонаса, всегда должно действовать правило «преимущества неблагоприятного прогноза перед благоприятным», поэтому необходимо «больше прислушиваться к пророчествам бедствий, чем к пророчествам благоденствия» [7]. Очевидно, что модифицированные гены передаются по наследству, и это может привести к изменению генофонда человечества. Возникает два вопроса, лежащих в моральной плоскости: как и в какой степени должен осуществляться генетический контроль над «человеком будущего», а также вопрос о праве экспериментировать с будущими человеческими существами. Пока эти вопросы остаются в подчинении моральной рестрикции «не навреди» и регулируются «принципом предосторожности», синонимизирующимся с правилом, озвученным Г. Йонасом. Так, по мнению Б. Г. Юдина, этот принцип должен применяться всегда в случае сомнения в безопасности новой биомедицинской технологии. Последняя может быть применена только в том случае, если учеными будут приведены убедительные аргументы пользы над возможными рисками [8]. В случае с технологией редактирования генома пока таких аргументов нет, более того, последствия могут быть непредсказуемыми для будущего генофонда и затронуть «корни всего человеческого предприятия в целом» [7], поэтому глобальные ошибки и неудачи должны быть исключены. Однако, следуя прагматическим целям, человек переоценивает собственный разум, и его попытки подчинить и контролировать свою эволюцию выглядят самонадеянно. Вот почему моральная установка «сохранять наследие предшествующей эволюции» на сегодняшний момент остается актуальной, в том числе и потому, что это наследие не так уж и скверно для нынешних носителей разума.

Игнорируя безопасность технологии ради интересов отдельного индивида, мы создаем момент лотереи, основывающийся на «ненадежном» принципе «илиили», несмотря на то, что, согласно ст. 3 «Приоритет человека» Страсбургского Дополнительного протокола к Конвенции о правах человека и биомедицине относительно биомедицинских исследований 2005 г., «интересы и благополучие отдельного человека, участвующего в исследованиях, превалируют над интересами науки или общества» [9]. Это же положение прописано и в Модельном законе «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах-участниках СНГ»: допустимо проводить биомедицинские исследования с участием человека в том случае, если для него будет получена непосредственная польза [10]. Следовательно, не допускается проведение таких исследований, которые приносят пользу, прежде всего для здоровья других лиц или для прогресса науки.

Посмотрим на эту ситуацию со стороны блага для отдельного индивида: оно неочевидно, но может и случиться. Так принцип «приоритета человека», принцип гуманизма, придающий человеку статус абсолютной ценности, вступает в конфликт с принципом «ответственности перед будущими поколениями», в связи с чем возникает вопрос: «Вправе ли я делать ставку в лотерее, затрагивающую интересы других людей?». Дело в том, что тесное генетическое переплетение в человеческом общежитии позволяет сделать вывод, что практически «невозможно избежать того, чтобы мои действия не оказали влияния на судьбу других людей» [7]. Идя «ва-банк» в случае клинического испытания, которое является для онкологического больного последней надеждой, он косвенно ставит на что-то, в том числе и принадлежащее другому, т. е. предпочитая личные интересы общественным, что базируется, в первую очередь, на его понимании морали и ощущении/ неощущении в этой связи такого эмоционального переживания, как чувство вины. Можно ли считать такое решение нравственно оправданным?

Рассуждая о потенциальных рисках для целостного сообщества индивидов, мы упоминали о принципе «не навреди», который универсален и всеобщ, и его партикуляризация в случае с редактированием генома пока не представляется возможной. Однако, по мнению Р. Г. Апресяна, этот принцип, как и любое требование морали, «носит объективированно-безличный, внесубъектный характер» [11], но при этом, действуя для всех, не может объять всего богатства жизненных ситуаций, игнорируя право на жизнь отдельного индивида, его возможно единственный шанс на продление этой жизни пусть даже ценой такого риска. Более того, всё тот же Дополнительный протокол говорит следующее: «допустимо проводить исследование на человеке только в том случае, если отсутствует эффективная альтернатива данному методу» [9], что, собственно, и есть в случае терминальной стадии онкологического заболевания. Потому принцип «ответственности перед будущими поколениями» кажется сомнительным ориентиром для обывателя, принимающего решение.

Зачастую этот принцип приводит к регулятивным моральным запретам, дополняя «принцип предосторожности», но также этот принцип инициирует многие действия, выходящие за границы моральных «здесь и сейчас», но имеющие нравственное оправдание, когда речь заходит о благополучии будущего человека. Тем не менее у каждого из нас есть моральные обязанности и ответственность перед людьми, с которыми мы контактируем и взаимодействуем в нынешней жизни, а благодаря представлению о моральном долге мы ожидаем от окружающих того же. Так действует золотое правило нравственности в примитивном его понимании. Однако в случае с будущими поколениями оно перестает работать, ибо отсутствует момент взаимности: в случае нашего аморального поступка человек ждет осуждения или, как минимум, каких-то притязаний со стороны реципиента таких действий. Тогда как будущее, «несуществующее», никаких притязаний предъявить не может, так как на данный момент не обладает никакими правами. В этой связи возникают вопросы: «А что, собственно, сделало будущее для меня? Соблюдает ли оно мои права?» [7].

Действительно, мораль предполагает взаимность, проявляясь в бытийственных отношениях «человекчеловек», поэтому связка «человек–будущий человек» как будто выходит за ее границы. Однако существуют случаи, когда моральные действия априори безответны, например, этика заботы по отношению к собственным детям. Только в этом случае всегда проявляются такие характеристики морали, как бескорыстие и альтруизм, и принцип ответственности перед будущими поколениями приобретает статус «долга перед потомством».

Тем не менее, вопрос остается открытым: без клинических испытаний внедрение технологии редактирования генома человека не представляется возможным. На сегодняшний момент она небезопасна, и выходом из ситуации может стать только исследование с добровольным участием людей с диагнозом, не поддающимся лечению. Этот тезис аморален сам по себе, так как Дополнительный протокол гласит, что польза для человека от проводимых исследований и экспериментов должна значительно превышать степень рисков и негативного воздействия. Значит судьба больного на терминальной стадии предопределена? Как же ему рационально принять и нравственно для себя согласиться с запретом на клинические исследования, который зиждется на ответственности перед будущим, если его жизнь определяется здесь-бытием и этим единственным шансом? Но, с другой стороны, принимая во внимание отсутствие у человечества «права на самоубийство», лотерея не так уж и аморальна, так как на сегодняшний день количество онкологических больных и людей с наследственными заболеваниями увеличивается в геометрической прогрессии, поэтому подобный имморализм как раз в случае с будущим человеком может быть нравственно оправдан. На самом деле «моральная удача» всегда сопряжена с «нравственным риском»: абсолютные моральные запреты деонтологии не всегда работают, когда речь заходит о жизни отдельного индивида, поэтому, возможно, в этом случае принимающим решение об использовании технологии редактирования генома стоит обратиться к утилитаристско-прагматической практике.