Глобальные изменения образа жизни, достижения современной медицины, повышение качества медицинской помощи и ее доступности привели к увеличению продолжительности жизни и повышению доли пожилых лиц в структуре населения. За последнее столетие ожидаемая продолжительность жизни практически удвоилась [1]. В североамериканских и европейских странах, включая РФ, повышению доли пожилых лиц способствовала и тенденция к снижению рождаемости. В итоге, текущая демографическая ситуация характеризуется беспрецедентным старением населения. В 2019 г. каждый одиннадцатый человек в мире был старше 65 лет, а, по прогнозам, к 2050 г. к этой группе будет относиться уже каждый шестой [2]. В Европе более четверти населения (190 млн.) уже достигло возраста старше 60 лет [3], а доля россиян старше 65 лет составила в 2021 г. 15,8% [4].

В отличие от общей продолжительности жизни продолжительность здоровой жизни растет значительно более медленными темпами [5]. Смерти предшествует все более длительный период морбидности и полиморбидности [6]. Если медиана ожидаемой продолжительности жизни составляет в глобальном масштабе 71,4 года, а в европейском регионе — 76,8 лет [7], то медиана здоровой жизни — 63,1 и 68 лет соответственно [8]. Наблюдающиеся демографические процессы способствуют значительному росту доли пожилых пациентов как в первичном звене оказания медицинской помощи, так и среди госпитализированных больных.

Лица пожилого и старческого возраста отличаются от более молодых наличием инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, преимущественно хроническим течением заболеваний, атипичностью их клинических проявлений, наличием гериатрических синдромов, наличием коморбидности, а также социально-психологической дезадаптацией. В этой связи стандартные принципы и рекомендации по диагностике и лечению могут оказываться неприемлемыми для этой категории пациентов, что подтверждается многочисленными диагностическими и терапевтическими проблемами, выявляемыми у лиц пожилого и особенно старческого возраста в реальной медицинской практике.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В ГЕРИАТРИИ

В странах с высоким уровнем экономического дохода врачебные ошибки находятся на третьем месте среди причин смерти пациентов любого возраста; в США они ежегодно приводят к 250 000 летальных исходов (9,5% всех смертей) [9]. При этом большая часть ошибок, в том числе приводящих к летальным исходам, наблюдается в популяции пациентов пожилого и старческого возраста [10]. В проспективном наблюдательном исследовании, включавшем 803 пациента (средний возраст 48,34 + 9,4 года), показано, что основными факторами риска врачебных ошибок являются: возраст пациента старше 60 лет, перегруженность системы здравоохранения (≥ 20 пациентов за 1 ч), ≥ 5 назначаемых лекарственных средств (ЛС), наличие сопутствующих заболеваний, значения индекса коморбидности Чарлсона и назначения ЛС несколькими врачами [11]. Согласно результатам других исследований, каждый дополнительный врач, выписывающий ЛС гериатрическому пациенту, ассоциируется с повышением риска развития нежелательных реакций у больного примерно на 30% [12].

Среди диагностических ошибок в данной возрастной группе примерно с равной частотой встречаются как недооценка тяжести состояния, так и гипердиагностика, что влечет за собой неправильный выбор врачебной тактики и отрицательные исходы лечения [13]. Ошибки в области фармакотерапии включают в себя: применение потенциально не рекомендованных ЛС (ПНЛС), потенциально упущенные назначения ЛС (ПУНЛС), одновременное назначение ЛС, вступающих в клинически значимые взаимодействия между собой, неправильный выбор дозы, часто без учета нарушения функции почек, что сопряжено с высоким риском возникновения токсических эффектов, прежде всего, нефротоксических. Все эти ошибки снижают эффективность и/или безопасность фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста [14].

Врачебные ошибки во многом обусловлены высокой гетерогенностью популяции пожилых пациентов и увеличиваются по мере увеличения возраста последних. Так, распространенность ПНЛС среди пожилых пациентов в целом составляет, по данным различных исследований, от 30 до 61,9% [15–18], а среди лиц старше 80 лет — 79,3–85,1% [19, 20]. ПУНЛС отмечаются более чем у половины лиц пожилого возраста [21] и у 81,4% пациентов старческого возраста [19]. В некоторых исследованиях показано, что ПУНЛС чаще встречаются в женской популяции. Например, в исследовании с участием 440 женщин (средний возраст 75,75 ± 6,56 года) ПУНЛС были выявлены в 98,3% случаев [22].

Важным фактором, приводящим к диагностическим и терапевтическим ошибкам, является нарушение когнитивных функций у лиц пожилого возраста. В систематическом обзоре 80 исследований было установлено, что распространенность когнитивных расстройств среди пожилых пациентов составляет от 5,1 до 41% (медиана — 19,0%), а рассчитанная на основании анализа 11 исследований заболеваемость — от 22 до 76,8 на 1000 человеко-лет (в среднем — 53,97 на 1000 человеко-лет) [23].

Влияние когнитивных расстройств на диагностику обусловлено тем, что пациент с деменцией не может объективно оценить свое состояние, забывает или не замечает симптомы, в том числе указывающие на потенциально угрожающую жизни клиническую ситуацию. В исследованиях показано, что больные даже с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) не получают необходимой помощи, соответствующей реальной тяжести их состояния. Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, наличие УКР ассоциировалось с меньшей частотой катетеризации сердца (50% у пациентов с УКР против 77% у пациентов без них; р < 0,001), коронарной реваскуляризации (29% против 63%; р < 0,001) и кардиореабилитации (9% против 22%; р = 0,001) [24].

Гиподиагностика вследствие наличия у пациента когнитивных расстройств относится к типичным ошибкам врачей, в особенности работающих в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации. Опросы врачей демонстрируют, что приоритетом для них является оценка текущего статуса пациента, физикальное и лабораторное обследование, а нехватка времени, особенно в случае тяжелого состояния пациента, не позволяет использовать специальные опросники для определения степени нарушения когнитивных функций [25]. Оценка когнитивной сферы пациента чаще всего основывается на информации, полученной от его родственников, реже применяют диагностические тесты и еще реже направляют пациентов на консультацию к специалистам [25]. Указанные подходы приводят к ятрогенным ошибкам в области диагностики, и, как следствие, в области терапии.

Степень нарушения когнитивных функций определяет и границы, в рамках которых пациент может проявлять самостоятельность в принятии решений по поводу своего лечения. Врачу необходимо определить эти границы при первичном опросе и осмотре. В случае, если пациент не обладает необходимой дееспособностью, врач должен решить, кто может или должен подписать вместо него информированное согласие. Другой этической проблемой, вытекающей из оценки степени самостоятельности пациента, является возможность получения им лечения в амбулаторных условиях, особенно если последний проживает один или с другими недееспособными членами семьи.

Следует отметить, что проживание с лицами, страдающими деменцией, способствует ухудшению состояния здоровья и их опекунов, особенно когда уход осуществляют супруги аналогичного возраста [26]. В частности, у супругов пациентов с когнитивными расстройствами повышается риск развития депрессии, нарушений питания [27], а также боли [28], в связи с чем их рекомендуют рассматривать «в качестве приоритетной группы в области здравоохранения» и обеспечивать всесторонней социально-экономической и медицинской помощью [28].

ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛОМУ ПАЦИЕНТУ

Отдельно стоит обратить внимание на этический аспект, лежащий в социальной плоскости: может ли вообще пациент пожилого и особенно старческого возраста получить адекватный доступ к медицинской помощи. Этот вопрос относится одновременно к нескольким сферам: к способности пациента физически добраться до учреждения здравоохранения, к готовности медицинского учреждения предоставить специализированную помощь и уход пациенту со старческой астенией и когнитивными нарушениями, к финансовым возможностям пациента оплатить диагностику, лечение и реабилитацию. Исследование доступности медицинской помощи пожилым лицам в Израиле обнаружило, что от 20,5 до 40,9% пациентов сталкивались с проблемой невозможности получить медицинскую помощь [29]. Причины, по которым пациенты различных возрастных групп не могли получить консультацию специалиста, представлены в таблице (таблица).

Из таблицы видно, что наиболее значимым барьером для пациентов любой возрастной группы являлось снижение мобильности — наиболее яркое проявление старческой астении в повседневной жизни.

Отдельного внимания заслуживает вопрос оценки влияния психического здоровья пожилого пациента на доступность медицинской помощи. Исследование, проведенное в Австралии (4967 пациентов старше 55 лет), показало, что наличие психических расстройств значимо повышает риск повседневной дискриминации пожилых пациентов и особенно дискриминации в сфере здравоохранения [30]. Риск неполучения должного ухода у пациентов с ментальными расстройствами оказался в 2–3 раза выше, чем у их сверстников без психических нарушений.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОЗИЦИЙ ЭТИКИ

Интерпретируя основные этические принципы с позиций проблем ведения пациентов пожилого и старческого возраста, можно отметить необходимость обеспечения уважения автономности пациентов, их благополучия и справедливости в плане возможности получения качественной медицинской помощи в сравнении с другими возрастными группами. Отношения врач-пациент играют определяющую роль для успешного сбора информации, диагностики и определения плана лечения. Между врачом и пациентом должны быть по возможности выстроены партнерские отношения с высоким уровнем доверия и конфиденциальности. Общение с пожилым пациентом должно включать элементы разъяснения целей лечения и действий, необходимых для достижения этих целей. Врач должен честно и доступным языком озвучивать прогноз и исходы, ожидающие пациента в случае получения либо неполучения лечения. Однако в случае неблагоприятного прогноза, например, при онкологических заболеваниях, к этому вопросу следует подходить индивидуально с учетом психологических особенностей пациента, его когнитивных способностей, уровня образования и других факторов, способных повлиять на его восприятие подобной информации.

Когнитивные способности пожилого пациента следует, по возможности, оценивать с помощью специальных тестов, а при необходимости и с участием специалистов. При принятии решения о возможности получения медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях необходимо учитывать не только информацию о дееспособности пациента, но и о наличии проживающих с ним лиц, способных осуществлять уход за ним и контролировать приверженность лечению. Важно оценивать состояние здоровья лиц, осуществляющих уход за пожилым пациентом, особенно с тяжелыми соматическими заболеваниями (например, рак, сердечная недостаточность), психическими расстройствами и деменцией. При необходимости им также следует оказывать адекватную медицинскую помощь.

Снижение качества медицинской помощи пожилому пациенту, особенно с когнитивными нарушениями, может быть следствием нехватки времени на полноценное общение с ним и проведение необходимого обследования, что представляет собой как этическую, так и организационно-административную проблему. В условиях быстрого старения населения, по-видимому, необходим пересмотр определенных нормативов, например

времени на прием одного пациента, численности врачей и медицинских сестер в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях. В настоящее время работу учреждений здравоохранения следует выстраивать с приоритетной ориентацией на пациентов пожилого возраста.

В условиях ограниченности ресурсов здравоохранения часто не соблюдается принцип справедливости получения медицинской помощи пожилым пациентом.

Для преодоления барьеров в данном направлении необходимо обеспечивать уход и наблюдение за пациентом в специализированных лечебных учреждениях, в геронтологических центрах, привлекать дополнительных сотрудников, в том числе для ухода за пациентом на дому. Желательным является наличие постоянного лечащего врача, знающего как клинические, так и социо-демографические характеристики пациента и установившего с ним контакт.