Медицинское образование в эпоху постсоветской России претерпело несколько катастроф. Сначала была отменена субординатура. Причины формулировались невнятно. Затем была ликвидирована интернатура. Была отменена заочная форма обучения в аспирантуре, а сама аспирантура приравнена к нормам обучения на специалитете, то есть все как у студентов, собственно научная работа отодвигалась на второй план, а посещение лекций строго контролировалось. Если добавить к этому сокращение срока обучения в медицинских колледжах почти в 2 раза, то невольно закрадывается мысль об интеллектуальной диверсии против медицины. Не исключая вполне возможную реализацию плана по деструктуризации российского здравоохранения как социального института, все же логичнее предположить, что все перечисленные мероприятия имели целью экономию средств, а профессиональный урон не учитывался, поскольку сокращение предметов шло за счет непрофильных дисциплин. Временный переход на дистанционное обучение, вызванный адаптацией к условиям пандемии COVID-19, ситуацию только осложнил [1]. Тем более, что «удаленка» в применении к тем же непрофильным дисциплинам из временной превратилась в постоянную. Не во всех вузах и колледжах, но достаточно часто, чтобы обратить на это внимание [2].

Результат — острая нехватка врачей и среднего медицинского персонала в отечественном здравоохранении. По данным Федерального фонда ОМС (ФОМС) [3], на конец июня 2022 г. общая численность врачей составила 145 010 человек, по сравнению с началом года это меньше на 1,9%. Количество среднего медперсонала уменьшилось на 2,3% и составило 371 637 человек. Об этом говорится в отчете Счетной палаты о ходе исполнения бюджета ФОМС в 2022 г. [4].

По сути дела, за шесть месяцев 2022 г. страна «потеряла» 2756 врачей и 8695 медицинских сестер. Казалось бы, как это связано с сокращением времени подготовки специалистов-медиков? Ведь конкурсы в медицинские образовательные организации — и вузы, и колледжи — стабильно высокие. Так куда уходят из профессии квалифицированные кадры? Стандартный ответ — в другие профессии или в частную медицину. Хотя в частной медицине достаточно высокие требования к профессионалам, поэтому молодой выпускник вуза вряд ли может надеяться на теплый прием. Как известно, в частной медицине много совместителей — врачей и медицинских сестер государственных и муниципальных медицинских организаций. Работа в частной медицине имеет ряд преимуществ, поэтому кадровый голод ей не грозит. По крайней мере, это относится к крупным сетевым игрокам на рынке услуг частной медицины [5]. Основная причина ухода из профессии или перехода из государственной медицины в частную — финансовая. Кроме того, называются такие причины, как лучшие условия труда, возможность самореализации [6].

Все эти причины достаточно очевидны, но проявляются дифференцированно — у одних одни, у других другие. Однако есть инвариант детерминанты ухода из государственной медицины или из медицины вообще. Это отсутствие установки на профессию. По определению нашего выдающегося ученого-биоэтика Павла Дмитриевича Тищенко, врачевание — это деятельное милосердие [7]. Конечно, способность к нему, отчасти, является врожденной, но она должна быть оформлена, закреплена и развита. Как именно?

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Соотношение медицинских знаний  и их социогуманитарной направленности

Главной задачей медицинского образования, как и любого другого, является получение профессиональных знаний. Эту задачу решают специалисты-преподаватели. В медицине роль преподавателя носит бинарный характер — он учит и теории, и практике. Особая роль принадлежит преподавателям-клиницистам, которые одновременно с образовательной деятельностью со студентами, ординаторами, аспирантами оказывают реальную медицинскую помощь пациентам. Развить навыки и умения, дать знания будущим врачам — смысл их профессиональной деятельности. Но за то, как эти знания будут использованы, отвечают представители непрофильных дисциплин, в основном, гуманитарных. А для того, чтобы полученные знания приносили пользу, а не вред, должна быть сформирована адекватная установка на профессию. Совершенно замечательно писал о медиках Мишель Фуко: «Медик занимает в пределах любого общества, любой цивилизации совершенно особенное положение: он повсеместно является предметом общественного внимания и почти всегда незаменим. Слово медика не может прийти «из неоткуда»: его значимость, эффективность, терапевтические возможности и общие условия существования, как слова самой медицины, неотделимы от статуса определенного лица, которое его артикулирует, провозглашает, утверждает его законное право уменьшать страдания и предотвращать смерть» [8, 5].

Недооценка гуманитарного знания приводит к тому, что преподаватели-медики «по умолчанию» устраняются от трансляции ценностной информации в общении со своими учениками или дают ее в кратких примерах, которые легко забываются. Вместе с тем, преподаватели-гуманитарии очень ограничены в использовании медицинского материала, без анализа которого ценностные установки не закрепляются. Студенты не верят гуманитариям, потому что они — не медики. А преподаватели-медики стараются избегать социальных проблем не только потому, что плохо в них разбираются, а просто хотят использовать учебное время для лучшего усвоения требований к профессии. В связи с этим представляется возможным поставить задачу интеграции специальных медицинских знаний и гуманитарной оценки их использования [9, 10]. Для определения путей решения данной задачи необходимо проведение предварительной гуманитарной экспертизы образовательного процесса. Нужно выяснить, как представлен социальный смысл профессии в курсах учебных дисциплин на специальных кафедрах и как профессиональный контекст медицинского образования представлен в гуманитарном дискурсе.

Методика проведения гуманитарной экспертизы пока не отработана настолько, чтобы можно было применять какие-то шаблоны. Кроме того, поливариантность гуманитарного знания предполагает отличия в экспликации его видов в применении к медицинским дисциплинам. Так, например, в дисциплине «Общественное здоровье и организация здравоохранения» необходимо рассмотрение медицины как социального института, а в дисциплинах морфологического профиля подобный подход был бы неуместен. Но в них, в качестве базовых, полезны были бы философские представления о bios. А саму философию целесообразно преподавать как профессионально-направленную, т. е. как философию медицины [11].

Еще один сложный вопрос — о критериях в гуманитарной экспертизе. Что считать полезным, а что сомнительным? Эти требования пока также не разработаны, поэтому логично использовать принцип конвенционализма. При этом перечень критериев может быть различен в разных образовательных медицинских организациях. Но именно такой подход отвечает современным требованиям ФОС, в которых даны широкие права вузам при принятии решений по компоновке учебных программ и курсов.

Проведение гуманитарной экспертизы не должно быть каким-то календарным мероприятием. Ее объектом могут быть разные структуры в разное время. Начинать надо, видимо, с выяснения мнения студентов и преподавателей о том, какие проблемы их больше всего интересуют в профессиональном плане, а какие — в социогуманитарной области. Такую информацию можно получить простым анкетированием. В зависимости от результатов, можно переходить к следующим этапам, а именно анализ рабочих программ, определение зон поведенческих рисков, обучение преподавателей (медиков — гуманитаристике, а гуманитариев — тем проблемам медицины, которые могут им пригодится при реализации учебных курсов). Медицинская гуманитаристика — это поле совместной деятельности медиков и гуманитариев. Но это не механическая сумма «мероприятий», это творчество, дискуссия, кооперация. Поэтому чрезвычайно полезны были бы такие формы сотрудничества, как элементы сетевого обучения [12], лекции и практические занятия «на двоих» (лекция как диалог преподавателя-медика и преподавателя-гуманитария). Учитывая то обилие различных форм внеучебной работы, которые применяются в наших вузах и колледжах, можно не придумывать новые, а использовать уже имеющиеся с акцентом на медико-гуманитарный контент.

Но вот гуманитарная экспертиза проведена, выводы сделаны, мы знаем, что кому следует делать, однако сформируют ли наши действия ту позитивную и активную установку на профессию, ради которой все начиналось? Ключевым моментом такого формирования является интериоризация каждым студентом, ординатором, аспирантом истинных знаний и правильных оценок. Со знаниями проще — их истинность проверяема. Но одних знаний недостаточно, чтобы иметь адекватное представление о мире и жить в нем. Необходима ориентация в пространстве ценностей, т. е. оценочная деятельность. В медицинском образовании аксиологические сюжеты презентируются, в основном, в гуманитаристике. Но! Оценки логически не выводимы из знаний (из знаний можно вывести только новые знания). Оценки эмпирически непроверяемы (проверить можно только истинность/ложность). Оценочные суждения не фальсифицируются (потому что они зависят, в том числе, от личности оценивающего). Оценки необъяснимы (как только их стараются объяснить, они перестают быть оценками и становятся знаниями). Оценки не допускают прямого и косвенного эмпирического подтверждения. В философии науки принят в качестве аксиомы так называемый «принцип Юма» о невыводимости оценок и норм из фактов.

Таким образом, риски принятия ошибочных решений на основе неправильных оценок несравненно выше, чем риски ошибочных решений на основе ложных или недостаточных знаний. Что же делать? Применять более совершенные техники формирования установок на профессию, связанные не с меркантильными соображениями, а с чувством милосердия, сострадания и любви к ближнему. Но здесь возникает вопрос, насколько соответствуют новые технологии гуманитарным целям медицинского образования?

Hi-hume-технологии и/или личность наставника?

Воздействовать на обучаемого можно по-разному, это аксиома. Старая модель медицинского образования включала передачу знаний и практику, организованную по принципу «Делай как я». Но в наше время появились методы и приемы, которые позволяют программировать поведение будущего специалиста в соответствии с потребностями и ожиданиями общества. Так, может быть, включение их в образовательный процесс сфокусирует его направленность и повысит эффективность? Наибольшие ожидания могут быть связаны с High-Hume технологиями.

High-humanitarian technologies (High-Hume) переводится как «Высокие гуманитарные технологии». Термин сравнительно новый, прослеживается связь с более ранним и широко распространенным термином High-Tech. Но High-Hume технологии связанны не с технологическими ресурсами, а с социально-психологическими [13]. Это технологии воздействия непосредственно на сознание. Первоначально целью их разработки и применения была сфера потребления товаров и услуг. Ряд исследователей даже считали их инструментом маркетинга, но, по мере развития, роли менялись: сейчас уже маркетинг можно считать одним из вариантов High-Hume. Механизм реализации информационно-психологических, психоаналитических, нейролингвистических и тому подобных технологий чем-то напоминает логистику персонализированной медицины, когда действующее лекарственное средство (ЛС) подбирается или разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей мишени, свойственных определенной группе пациентов. Так и High-Hume ориентированы на групповые установки, опыт, мировоззрение и культурные паттерны объекта воздействия. Апеллируя к базисным компонентам личности, воздействовать на эту личность начинают психологическими, политическими, социальными, культурологическими и другими гуманитарными методами. И, если применение этих технологий начиналось в сугубо коммерческих целях, то постепенно появились и иные цели — политические, прежде всего. Встает вопрос: почему бы не использовать эти технологии для формирования соответствующих образовательно-профессиональных установок у будущих врачей? Это будет гораздо эффективнее, чем воспитательные мероприятия или зазубривание учебного материала. Главное, что личность обучаемого не изменяется, изменяются акценты в мировоззрении и поведении. Такой подход в формировании установок на профессию представляется эффективным, но существует риск, делающий его сомнительным.

High-Hume технологии были известны давно, но под другим названием — модификация поведения. Они были проще и примитивнее, но решали те же задачи, что и сейчас. Негативное отношение в обществе к модификации поведения объяснялась нежеланием людей быть марионетками. Они и сейчас этого не хотят. Субъекты применения High-Hume адресуют критиков к факту получения информированного согласия объектов воздействия, но процедура не отработана и редко применяется, поскольку ее проведение может повлиять на результат. Можно сказать, что при помощи High-Hume технологий гуманитарные знания и их ценностная аранжировка нашли свое место в медицинском образовании, но создали риск нарушения принципа уважения автономии — нет, не пациента, а врача-педагога и его учеников.

А есть ли альтернатива High-Hume в решении задач формирования установки на профессию будущих врачей? Да, такая альтернатива есть. Это наставничество [14]. Социальный институт наставничества как феномен непрерывного медицинского образования рассматривался в разных исследованиях, но пока в литературе нет информации о том, в чем преимущество этой формы интериоризации медицинских знаний и ценностей перед передовыми технологиями High-Hume. Компарация здесь может выглядеть так:

• High-Hume ориентированы на группу, состоящую из людей со сходными социально-психологическими характеристиками, наставничество реализуется в личном общении двух индивидов;
• High-Hume при помощи цифровых технологий формирует гуманитарные стандарты установок на профессию, наставничество, наоборот, развивает уникальные способности, креативность и умение отклоняться от стандартов в пользу пациента;
• High-Hume используют банки данных, наставник — личный эксклюзивный опыт;
• High-Hume применяет этические компоненты медицинской профессии как средство формирования установки, в наставничестве медицинская этика входит в содержание профессии и носит телеологический характер.

Таким образом, наставничество в подготовке будущего врача предпочтительней High-Hume технологий, прежде всего, по моральным соображениям. Однако и наставничество имеет свои недостатки того же характера. Оно практикуется, в основном, для молодых нестажированных врачей. У них уже есть определенные установки, которые трудно будет изменить наставнику. Целесообразно поэтому назначать наставников из числа практических врачей, когда студенты только выходят в клинику и получают доступ к пациентам. Там с ними занимаются врачи-преподаватели, но совершенно иное восприятие студентами врача-практика, который не оценивает твои знания, не знакомит с теорией, а просто выполняет свою работу, при которой присутствует обучающийся, показывает, объясняет свои действия, рассказывает свои случаи из практики, просто разговаривает о жизни.

Другая трудность — нехватка самих наставников. Не каждый практический врач может выполнить эту функцию, а есть и такие, кто может, но не хочет. Принуждение здесь «не работает», это порочное моральное требование. Таким образом, кадровые проблемы в наставничестве имеют и производственный, и нравственный смысл. Они пока не решены.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Интегративная функция биоэтики в образовательном пространстве медицины

Этические параметры формирования установки на профессию имеют принципиальное значение при выборе методов такого формирования. Все те вопросы, о которых говорилось выше, образуют единый комплекс, системообразующим фактором которого может и должна стать биомедицинская этика. Во-первых, она является неотъемлемой составляющей профессии, а во-вторых, установка на профессию имеет моральное содержание.

Поэтому можно подвести итог и предложить некоторые рекомендации.

1. Уход врачей из профессии во многом связан с неструктурированностью их ценностной ориентации. Следовательно, необходимо обеспечить непрерывность этического контента во всех изучаемых дисциплинах и на всех направлениях (колледж, высшее образование, магистратура, ординатура, аспирантура, НМО). Целесообразна разработка и внедрение сквозной программы этической подготовки в медицинском образовании.
2. Из всех гуманитарных дисциплин только биоэтика интегрирует естественнонаучные, собственно клинические и гуманитарные знания и оценки. Более того, именно в ней возможна интеграция знаний и оценок. Но в практической медицине приоритет отдается знаниям (см., например, практику внедрения Клинических рекомендаций и их содержание). Следовательно, в системе НМО необходимо открыть курс повышения квалификации по биомедицинской этике.
3. В биоэтике существует ясная и хорошо апробированная система этической экспертизы в медицине [15]. В связи с адаптацией социального института медицины и здравоохранения к новым реалиям науки и общественной жизни стала очевидной необходимость расширения экспертного пространства в виде перехода от собственно этической экспертизы к экспертизе гуманитарной. Следовательно, полезно было бы ориентировать этические комитеты на проведение гуманитарной экспертизы в медицине и соответствующим образом пересмотреть Положения о них, внести статью о статусе этих комитетов в Федеральный закон № 323-ФЗ.
4. Биоэтический контент применения High-Hume технологий и института наставничества нуждается в доработке и социальной оценке. Следовательно, полезно было бы провести этическую экспертизу применения High-Hume технологий и используемых методик наставничества в медицинском образовании, чтобы рекомендовать заинтересованным субъектам правильное и безопасное их применение.