Кардиоваскулярная патология остается ведущей причиной смертности и инвалидизации в развитых странах, в том числе и в Российской Федерации: почти половина всех смертей происходит по причине сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Несмотря на достижения современной фармакотерапии, ведение пациентов высокого сердечно-сосудистого риска остается нетривиальной задачей в практике клинициста. Модификация образа жизни является неотъемлемым компонентом в эффективном лечении больных ишемической болезнью сердца.

Устойчиво вошедший в употребление термин «фактор риска» был введен в практику в 1961 г. при проведении Фремингемского исследования сердца — самого продолжительного эпидемиологического исследования в медицине, заложившего фундамент современной превентивной кардиологии и позволившего выделить основные неблагоприятные факторы, оказывающие значимое влияние на развитие сердечно-сосудистых событий [2]. Этими факторами риска являются прежде всего артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и гиперхолестеринемия, и, что немаловажно, они относятся к категории модифицируемых.

Атеросклероз и неотъемлемо связанный с ним окислительный стресс являются ключевыми патогенетическими звеньями развития и прогрессирования ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых событий. Биохимический субстрат окислительного стресса представляет собой нарушение гомеостаза процессов свободно-радикального окисления и системы антиоксидантной защиты [3–5].

Таким образом, эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний неразрывно связана не только с пониманием патогенеза атеросклероза и фармакологическим воздействием, но и с мероприятиями, направленными на коррекцию модифицируемых факторов риска [6–8].

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (г. Ярославль). Работа включена в программу научных исследований ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, прошла этическую экспертизу. Обследованы 89 больных со стабильной ишемической болезнью сердца в возрасте 58,1±8,3, в том числе 70 мужчин в возрасте 57,8±8,2 лет и 19 женщин в возрасте 63,9±6,9 лет. Диагноз ИБС подтвержден результатами клинического обследования, нагрузочных тестов, данными коронароангиографии. Медикаментозное лечение соответствовало актуальным клиническим рекомендациям. Были проанализированы ключевые модифицируемые факторы сердечно-сосудистого риска: гиперхолестеринемия зарегистрирована у 38 больных, избыточный вес или ожирение — у 75 пациентов, артериальная гипертензия наблюдалась у 81 больного, сахарный диабет диагностирован у 14 больных, 43 пациента были курильщиками (табл. 1).

Оценка показателей индуцированного окисления крови проводилась на биологическом кислородном мониторе YSI 5300 (Yellow Springs Instrument Company, YSI Inc., США). Свободнорадикальное окисление компонентов крови индуцировалось водорастворимым индуктором AAPH (2,2’-азобис (2-амидино-пропан) дигидрохлорид).

По наклону кривой концентрации кислорода в пробе определяли:

1. скорость окисления крови (Vox), 10^–8 моль/л·с;
2. время периода инициации (T), мин;
3. инициальную скорость окисления крови (Vinit), 10^–8 моль/л·с;
4. максимальную скорость окисления крови (Vmax), 10^–8 моль/л·с;
5. конечную скорость окисления Vterm, 10^–8 моль/л·с;
6. коэффициент окислительной активности (КA), %.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критериев Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллифорса и Шапиро–Уилка. Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Исследование вида зависимости признака от одного или нескольких других признаков проводилось на основании логистического регрессионного анализа. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5,0%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты корреляционного анализа показателей индуцированного окисления крови и факторов риска сердечно-сосудистых осложнений представлены в табл. 2.

В группе больных ИБС (n = 89) обнаружены слабой силы статистически значимая (p < 0,05) положительная корреляция гиперхолестеринемии и коэффициента окислительной активности (r = 0,22); слабая положительная корреляция между курением и инициальной скоростью окисления крови (r = 0,24), средней силы отрицательная корреляция с временем периода инициации (r = –0,4), слабая положительная корреляция с максимальной скоростью окисления крови (r = 0,25) и коэффициентом окислительной активности (r = 0,24); слабая положительная корреляция между наличием сахарного диабета и временем периода инициации (r = 0,25).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Одним из ключевых поведенческих факторов, определяющих риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, является курение. Табачный дым содержит множество компонентов, которые способны приводить к окислительному повреждению клеточных структур: активные формы кислорода (АФК) образуются как непосредственно при сгорании табака, так и в процессе биотрансформации множества компонентов, входящих в состав потока дыма [9]. Установлено, что курение способствует снижению активности системы антиоксидантной защиты. У курильщиков отмечается значительное снижение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы [10]. Мышьяк, свинец, кадмий и ртуть, присутствующие в табачном дыме, снижают биодоступность глутатиона [11].

Развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время рассматриваются в рамках так называемого «сердечно-сосудистого континуума». Данная концепция, предложенная V. Dzau и E. Braunwald в 1991 г., позволяет рассматривать кардиоваскулярную патологию как непрерывный патологический процесс от воздействия факторов риска до развития сердечной недостаточности и смерти [12].

Субстратом ишемической болезни сердца является атеросклероз, представляющий собой каскад последовательных патологических изменений, начальным этапом которого является окисление липопротеидов [13]. В персистирующих неблагоприятных условиях, основой которых являются такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертензия и дислипидемия, АФК активируют провоспалительные сигнальные пути, способствующие окислительной модификации липидов, и повышают их атерогенность [14, 15].

Гиперхолестеринемия представляет собой один из главных факторов, играющих роль в прогрессировании атеросклероза [16]. Тесная взаимосвязь окислительного стресса и показателей дислипидемии доказана не только у пациентов с установленным атеросклерозом, но и в популяции без установленного поражения сосудистого русла [17–20]. Таким образом, достижение целевых показателей липидного профиля в зависимости от степени риска сердечно-сосудистых осложнений становится одной из важнейших задач, позволяющих улучшить качество жизни и прогноз пациентов.

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смерти у больных сахарным диабетом 2 типа [21, 22]. Бремя сахарного диабета реализуется не только через прогрессирование атеросклероза, но и развитие его специфического осложнения — диабетической кардиомиопатии [23]. Предполагается, что в основе ее развития лежат эндотелиальная и митохондриальная дисфункция, а также глюкозотоксичность. В условиях гипергликемии в эндотелиальных клетках происходит накопление конечных продуктов гликирования, что сопровождается повышенной выработкой АФК [24–26].

Примечательным является тот факт, что жесткий контроль гликемии не ассоциирован со снижением частоты развития сердечно-сосудистых событий [27, 28], в том числе в медицине критических состояний [29, 30]. Подобные результаты свидетельствуют о том, что сахарный диабет 2 типа в плане патологического воздействия на сердечно-сосудистую систему представляет собой качественно отличающееся от стойкой гипергликемии состояние. И тем более актуальной является профилактика развития этого заболевания. Модификация образа жизни в данной популяции в существенной мере способна уменьшить риск не только кардиоваскулярной, но и общей летальности [31].

ВЫВОДЫ

Главной терапевтической задачей в контексте роли индуцированного окисления крови в событиях кардиоваскулярного континуума является не столько непосредственное воздействие на атеросклероз, артериальную гипертензию или нарушения углеводного обмена у больных стабильной ишемической болезнью сердца, сколько влияние на первичные поведенческие факторы риска — курение, нерациональное питание, избыточный вес и гиподинамию.

Вопросы профилактики во многом связаны с изменением поведения пациента, что зависит от многих социальных, психологических факторов, в том числе от уклада семьи и ближайшего окружения. Влияние на эти факторы имеет ряд объективных сложностей, связанных с психологическими и этическими аспектами, формированием позитивных ценностных ориентиров. Проблема этического сопровождения реальной клинической практики требует детального обсуждения в медицинской общественности и имплементации в образовательные программы для медицинских работников.