Кардиохирургическая операция представляет собой серьезный этап в жизни пациента, исходы которого во многом определяются его психологическим настроем, информированностью и поведением на раннем этапе реабилитации. Известны ассоциации между психологическими факторами и интенсивностью болевых ощущений в послеоперационном периоде, качеством жизни, исходами хирургического вмешательства [1]. Хотя следование правилам медицинской этики всегда было частью кардиохирургической практики, этические соображения лишь недавно стали ее важным компонентом. Такие вопросы, как информированное согласие, конфликт интересов и профессиональное саморегулирование, среди многих других, все чаще привлекают внимание кардиологов и кардиохирургов [2].

В связи с высокими достижениями биологической и медицинской науки и внедрением новых медицинских технологий врач в исключительных случаях вынужден принимать решения, которые входят в противоречие с нормами классической медицинской этики. Большое внимание к правам личности, в том числе к правам пациента, привело к новому пониманию сути взаимоотношений в диаде «врач–больной», что стало предпосылкой к возникновению и развитию биомедицинской этики — соединению биологических знаний и человеческих ценностей [3].

Одними из ключевых моментов, определяющих течение послеоперационного периода и прогноз, являются приверженность терапии и информированность больного в отношении факторов риска возможных осложнений. В связи с этим обсуждение с пациентом вопросов, касающихся медикаментозной поддержки и определения риска хирургического вмешательства на этапе подготовки к операции, позволит ему принять решение о согласии на проведение операции, а коррекция психоэмоциональных расстройств даст возможность для управления психоэмоциональным состоянием, повышения приверженности и улучшения прогноза [4].

Проведенные ранее исследования демонстрируют достоверное уменьшение выраженности тревожного, ипохондрического и сенситивного типов отношения к болезни, а также уменьшение выраженности непродуктивных копинг-стратегий и снижение уровня депрессии у пациентов после коронарного шунтирования на фоне периоперационного психологического сопровождения и раннего начала физической реабилитации [5]. Согласно имеющимся данным, именно преобладание продуктивных копинг-стратегий ассоциируется с лучшей приверженностью терапии пациентов с ИБС при коронарном шунтировании, в то время как непродуктивный копинг характерен для пациентов с низкой комплаентностью [6].

В настоящее время число проводимых плановых вмешательств по прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца продолжает неуклонно расти. Несмотря на улучшение техники выполнения операции коронарного шунтирования и увеличение количества операций без искусственного кровообращения, сохраняется высокий риск развития периоперационных осложнений [7]. Прогнозирование и количественная оценка вероятности развития неблагоприятных событий при проведении шунтирования коронарных артерий становится важным элементом психологической подготовки больного к операции.

Целью настоящего исследования было определение предикторов неблагоприятных событий при проведении операции коронарного шунтирования в контексте повышения психологической готовности пациента к хирургическому вмешательству.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (г. Ярославль). Работа включена в программу научных исследований ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, прошла этическую экспертизу. Обследованы 89 больных стабильной ишемической болезнью сердца в возрасте 58,1 ± 8,3, в том числе 70 мужчин в возрасте 57,8 ± 8,2 лет и 19 женщин в возрасте 63,9 ± 6,9 лет. Контрольную группу составили 24 относительно здоровых донора, из них 9 (37,5%) мужчин и 15 (62,5%) женщин, в возрасте 50,0 ± 9,0 лет. Диагноз ИБС подтвержден результатами клинического обследования, нагрузочных тестов, данными коронароангиографии. Медикаментозное лечение соответствовало актуальным клиническим рекомендациям.

Оценка показателей индуцированного окисления крови проводилась на биологическом кислородном мониторе YSI 5300 (Yellow Springs Instrument Company, YSI Inc., США). Свободнорадикальное окисление компонентов крови индуцировалось водорастворимым индуктором AAPH (2,2’-азобис (2-амидино-пропан) дигидрохлорид). По наклону кривой концентрации кислорода в пробе определяли скорость окисления крови (V_ox), 10^–8 моль/л·с; время периода инициации (T), мин; инициальную скорость окисления крови (V_init), 10^–8 моль/л·с; максимальную скорость окисления крови (V_max), 10^–8 моль/л·с; конечную скорость окисления V_term, 10^–8 моль/л·с; коэффициент окислительной активности (К_A), %.

Для выявления (скрининга) и оценки тяжести послеоперационной когнитивной дисфункции использовался тест Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein M. F. и соавт., 1975). Когнитивные функции оценивались после нивелирования эффектов анестезии.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критериев Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллифорса и Шапиро–Уилка. Для изучения взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Спирмену. Исследование вида зависимости признака от одного или нескольких других признаков проводилось на основании логистического регрессионного анализа. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5,0%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты сравнительного анализа показателей индуцированного окисления крови в группе больных ИБС представлены в табл. 1.

У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца по сравнению с группой контроля наблюдались более высокие показатели скорости окисления крови (2,07 > 1,9; p = 0,049), более короткий период инициации (0,97 < 1,91; p = 0,001), более высокая инициальная скорость окисления крови (3,29 > 2,11; р = 0,0001), более высокая максимальная скорость окисления крови (3,5 > 2,54; p = 0,001), более высокий коэффициент окислительной активности (40,0 > 5,89, p = 0,0001).

Результаты анализа влияния показателей индуцированного окисления крови на развитие когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

При проведении логистического регрессионного анализа доказано влияние скорости окисления крови на развитие когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде (р = 0,004). Пациенты с высокой скоростью окисления крови представляют группу риска развития когнитивной дисфункции при проведении шунтирования коронарных артерий.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Окислительный стресс является компонентом нейровоспалительного процесса, выступающего общим звеном нейродегенеративных болезней [8]. В ряде крупных исследований доказано существование стойкой взаимосвязи окислительного стресса и развития нейродегенеративных заболеваний, прежде всего болезни Альцгеймера [9, 10]. Установлено, что пациенты с депрессивными расстройствами также демонстрируют скомпрометированный оксидативный статус [11]. Низкая антиоксидантная активность плазмы ассоциирована с большей площадью очага у пациентов с ишемическим инсультом [12]. Низкая антиоксидантная активность плазмы является независимым предиктором развития делирия в послеоперационном периоде шунтирования коронарных артерий [13].

Проведенные исследования акцентируют внимание на патогенезе ассоциированных с развитием деменции нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера или болезнь Паркинсона. Механизм, лежащий в основе транзиторных нейрокогнитивных нарушений после оперативных вмешательств, изучен недостаточно. Окислительный стресс и нарушения процессов аутофагии, возникающие при проведении кардиохирургического вмешательства в рамках феномена ишемии-реперфузии, являются неотъемлемым патогенетическими звеном системного воспаления, которое, предположительно, находится в тесной связи с развитием нейрокогнитивных нарушений в послеоперационном периоде. Вместе с развивающейся дисфункцией митохондрий, патологической агрегацией белков, нарушением метаболизма нейротрансмиттеров и воспалением это приводит к гибели нейронов [14].

Головной мозг чрезвычайно чувствителен к окислительному стрессу, прежде всего из-за высокой метаболической активности и относительно слабой эндогенной антиоксидантной защиты. Другим немаловажным фактом является влияние окислительного стресса на токи ионов Са²⁺, контролирующих двунаправленную синаптическую передачу. Повышение внутриклеточного содержания катионов кальция опосредованно может приводить к угнетению митохондриального дыхания и накоплению свободных радикалов, повреждающих клеточные структуры [15].

Таким образом, транзиторные нарушения оксидативного статуса, наблюдаемые в условиях кардиохирургического вмешательства, воздействуя на чувствительную к нарушениям гомеостаза нервную систему, приводят к временным нейрокогнитивным расстройствам. В данном случае влияние окислительного стресса является недостаточно продолжительным для возникновения стойкого дегенеративного процесса.

ВЫВОДЫ

Высокая скорость окисления крови является независимым предиктором развития когнитивной дисфункции в раннем послеоперационном периоде при проведении шунтирования коронарных артерий.

Определение скорости окисления крови является одним из инструментов управления рисками при выполнении кардиохирургического вмешательства, начиная с этапа предоперационной подготовки, который представляется оптимальным для реализации безопасной стратегии, включая психологическую и медикаментозную поддержку пациента, направленную на предотвращение развития когнитивных нарушений.

Появление новых медицинских технологий способствует развитию этической мысли в мире, когда к изначально главному нравственному принципу медицины, сохранению человеческой жизни, присоединяются другие, связанные с правом человека самому распоряжаться своей жизнью, а также иметь полную информацию не только о состоянии здоровья, но и о прогнозе заболевания, что, в том числе, связано с безопасностью кардиохирургического вмешательства и предикцией развития неблагоприятных событий.