В настоящее время распространенность потери слуха среди пожилых людей очень высока: до 30% мужчин и 20% женщин к 70 годам и 55% мужчин и 45% женщин старше 80 лет имеют потерю слуха не менее 30 децибел (дБ). Но учитывая научно-технический прогресс, использование наушников, в том числе с внутриканальными вкладышами, длительное прослушивание музыки на высокой громкости, растет численность случаев снижения слуха у людей более молодого возраста [1].Односторонняя глухота встречается в среднем от 12 до 20 случаев на 100 тысяч населения (3–6%) [2]. Эта потеря слуха сначала затрагивает высокие частоты [3], что в легкой форме приводит к проблемам при разговоре в шумных ситуациях, а по мере ее усугубления возникают трудности при любом разговоре из-за проблем с различением слов и даже идентификацией голоса [3, 4]. С течением времени было замечено, что потеря слуха ассоциируется с депрессивными симптомами, нарушением коммуникации и социальных отношений, а также с повышенными трудностями в повседневной жизни [5]. Сенсорные нарушения, включая потерю слуха, считаются одной из основных гериатрических проблем, поскольку они оказывают значительное негативное влияние на эмоциональное, физическое состояние человека [6–8], является причиной конфликтов с окружающими людьми, в связи с этим пациенты редко обращаются сразу к врачу, списывая появившиеся проблемы на возраст. То же касается дементных состояний и более мягких форм снижения интеллекта в виде снижения когнитивных функций —  они развиваются длительное время, и пациент их не замечает, а на более поздних стадиях не имеет возможности критически оценить свое состояние, в связи с чем на прием к врачу попадает уже в состоянии, когда резерв восстановления уже крайне мал. Некоторые другие гериатрические заболевания, такие как остеопороз, катаракта, имеют яркую клиническую картину, поэтому пациенты с данными состояниями чаще обращаются к врачу, что позволяет скорректировать их на ранних, неосложненных стадиях. В данной статье приведен клинический случай пациента с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью и, как следствие, со снижением когнитивных функций, а также этический аспект работы врача-оториноларинголога с пациентами сурдологического профиля.

В исследованиях последних 5 лет [9] отмечается выраженное нарушение когнитивных функций (КФ) в ускоренном темпе по сравнению с людьми, имеющими нормальный слух. Впервые о связи слуховой функции и когнитивными способностями было упомянуто в 1964 г. группой ученых в главе с Kay D [10], и затем, почти на 20 лет данная тема не обозревалась. В 1989 г. группой авторов было опубликовано исследование, в котором была доказана связь между снижением слуха и прогрессирующим снижением когнитивных способностей, и социально значимой величиной потери слуха оказалась потеря более 40 дБ [11]. В дальнейшем публиковались более фундаментальные труды, которые указывали на связь между снижением слуха и ухудшением когнитивных функций вследствие физиологического старения головного мозга, что подтверждалось наличием определенных изменений на магнитно-резонансной томографии головного мозга [12]. Несмотря на внушительное количество проведенных исследований, масштабный обзор которых был произведен в 2016 г. Roberts, et al. [13], до конца не ясен патогенез и взаимосвязь между снижением слуха и прогрессирующим снижением КФ. Ранее длительно считалось, что пациенты, страдающие односторонним снижением или потерей слуха, не нуждаются в каких-либо реабилитационных мероприятиях, однако, исходя из результатов приведенных выше исследований, был поставлен логичный вопрос: «Поменяется ли уровень КФ, если остановить или восстановить уровень слуха?». На данный момент единственными реабилитационными средствами для сурдологических пациентов является слуховой аппарат и кохлеарная имплантация (КИ). К сожалению, на данный момент показания для КИ строги, поэтому кандидатами для КИ могут стать люди только с тяжелой потерей слуха —  двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия на речевых частотах более 95 дБ), отсутствие выраженного эффекта от правильно подобранных слуховых аппаратов (бинаурально), отсутствие тяжелых соматических заболеваний, когнитивных и психических проблем, а также готовность к длительной реабилитации после КИ с поддержкой родственников. Влияние реабилитационных мер можно увидеть в исследовании [14], где участвовало 94 пациента, которым провели КИ, а затем оценили КФ и другие показатели качества жизни: обнаружилось, что вмешательство в виде КИ у пожилых людей привело к улучшению предоперационно нарушенных КФ через 6 и 12 месяцев после КИ. В 2019 г. на базе СПб НИИ кафедры лор-болезней проведено крупное исследование [9] по оценке психического здоровья и качества жизни у взрослых пациентов с приобретенной односторонней глухотой с использованием опросников PHQ-9 (позволяет выявить уровень депрессии у пациента, состоит из 9 вопросов и оценивает психическое состояние за двухнедельный срок, а также необходимость назначения лекарственной терапии), GAD-7 (дает возможность определить уровень тревоги у опрашиваемого. Анкета состоит из 7 вопросов, в ходе анкетирования пациент должен определить частоту возникновения представленных состояний за две недели, предшествующие тестированию), PSQ (позволяет оценить уровень стресса у анкетируемого. Пациент должен ответить на 30 представленных в анкете вопросов, не задумываясь и не прогнозируя вероятность возникновения ситуации в будущем), HHIA (широко используется для оценки качества жизни у взрослых пациентов с нарушениями слуха). По результатам исследования было выявлено, что у пациентов с приобретенной односторонней глухотой повышен уровень стресса и тревоги, а также то, что они страдают от депрессии. Пациенты с односторонней глухотой не удовлетворены качеством жизни в целом, причем проблемы со слухом в большей степени затрагивают эмоциональные и социальные аспекты жизни. Для оценки КФ также существует различные опросники и шкалы, но чаще всего в клинической практике используется Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСА). Данная шкала разработана для быстрой диагностики мягких когнитивных нарушений. Она оценивает различные когнитивные функции, а именно внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концептуальное мышление, счет и ориентированность. Данный тест занимает примерно 10 минут, что позволяет использовать данный метод обследования в рутинном приеме пациентов. Для людей, у которых есть выраженное (3–4 степень) двустороннее снижение слуха, разработан адаптированный тест —  HI-MoCA —  все голосовые команды заменены текстовыми, которые выводятся на экран исследуемого.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

В клинику на амбулаторный прием к врачу-оториноларингологу обратилась женщина 63 лет с жалобами на ухудшение слуха на правое ухо и усиление высокочастотного шума в правом ухе, который препятствует засыпанию и снижает концентрацию, а также периодические приступы головокружений и периодические головные боли. Данное обострение беспокоит около трех месяцев. Из анамнеза известно, что пациентка наблюдается у врача-оториноларинголога на протяжении двух лет с диагнозом хроническая нейросенсорная тугоухость справа 2-й степени, вестибулопатия неясного генеза. Пациентка, согласно клиническим рекомендациям по нейросенсорной тугоухости [15], была комплексно обследована: проведена отоскопия —  патологии не выявлена, проведено аудиологическое обследование —  правосторонняя нейросенсорная тугоухость 2-й степени (средний порог слуха 45дБ), тимпанометрия —  типа А с двух сторон, ипсилатеральные рефлексы сохранены с двух сторон, магнитно-резонансная томография головного мозга —  данные за образование мосто-мозжечкового угла не выявлены, единичные сосудистые очаги белого вещества головного мозга; консультирована неврологом, который провел MoCA тест с результатом 27 баллов (умеренные когнитивные нарушения), выставлен диагноз дисциркуляторная энцефалопатия 1-й степени смешанного генеза, мигрень без ауры. Пациентке были назначены анксиолитические препараты (Грандаксин), которые пациентка не стала принимать, а также сосудисто-метаболическая терапия (Мексидол, Церебролизин), даны рекомендации по образу жизни. Последний аудиологический контроль был более полутора лет назад. Стоит отметить, что согласно клиническим рекомендациям по нейросенсорной тугоухости, пациентам с данным диагнозом рекомендовано аудиологическое обследование не менее одного раза в год, с целью контроля слуховой функции и своевременной коррекции слухового дефицита. На настоящем приеме проведено повторное аудиологическое обследование —  правосторонняя нейросенсорная тугоухость 3–4-й степени, выраженное снижение слуха на речевых частотах до 63 дБ (от 500 Гц до 4000 Гц). Был повторно проведен MoCA-тест —  22 балла (легкая деменция). Опираясь на жалобы на периодические головокружения и головную боль, а также установленный неврологом диагноз мигрень без ауры, проведены дополнительные обследования вестибулярного аппарата —  видеонистагмография, калорический тесты —  патология не выявлена, но анамнестические данные в виде периодических головокружений и головной боли говорят от вероятной вестибулярной мигрени. При обсуждении результатов обследования, прогнозов заболевания и рекомендаций, а именно выполнить слухопротезирование справа для улучшения разборчивости речи и заглушения шума, пациентка проявила агрессию по отношению к врачу, высказала недоверию к установленному диагнозу. В таких случаях врачу необходимо максимально донести пациенту пользу от рекомендаций и назначений. В случае повторно проявленной агрессии, несогласия пациента имеет смысл рассмотреть направление такого пациента к врачу-психиатру/психотерапевту в связи с тем, что время приема врачом-оториноларингологом ограничено.

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Согласно исследованию [16], такая агрессивная реакция на поставленный диагноз и снижение КФ входит в клиническую картину при начальной стадии поведенческой лобно-височной деменции. В такой крайне щепетильной ситуации врачу необходимо тактично направить такого рода пациента к профильному специалисту, но, как правило, у большинства пациентов направление к психиатру стигматизировано —  постановка на «психиатрический учет», потеря уважения и доверия окружающих, назначение сильнодействующих препаратов.

На данном этапе врачу необходимо выяснить страхи пациента, подобрать аргументы и контраргументы, которые помогут пациенту изменить свою позицию, успокоить, расположить к себе. Для этого врач должен быть ознакомлен с законом Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», где даны четкие разъяснения о том, как в настоящее время обеспечивается психиатрическая помощь.

В данном клиническом случае пациентку удалось убедить в целесообразности назначений и рекомендаций. Пациентка обратилась повторно к врачу-оториноларингологу через 6 месяцев после подбора и использования слухового аппарата, приема терапии, на приеме выполнен MoCA тест, где было набрано 25 баллов (умеренные когнитивные нарушения), что говорит об улучшении когнитивной функции и комплаентности пациента.

ВЫВОДЫ

Таким образом, приведенный клинический случай показал существующую связь между снижением слуха и прогрессирующим снижением КФ, а MoCA-тест оптимальным инструментом диагностики на рутинном приеме, продемонстрирована важность индивидуального подхода к каждому сурдологическому пациенту, подкрепленный знаниями законодательства. Полученная информация может быть полезна как врачам-оториноларингологам, врачам-оториноларингологам-сурдологам, так и врачам общей практики для оказания своевременной и этически корректной помощи пациентам с нарушением слуха.