Неуклонный рост числа больных со злокачественными новообразованиями разных локализаций является одной из проблем современной медицины. Увеличивается продолжительность жизни пациентов, имеющих злокачественные новообразования и излечившихся пациентов [1, 2]. Во время лечения у данных пациентов развивается вторичный иммунодефицит, так как используются препараты и методы, которые вызывают длительное снижение иммунитета. Кроме того, само по себе развитие онкологических заболеваний происходит на фоне снижения иммунитета и способствует углублению иммунных нарушений. Это является фоном для развития эндогенной реактивации туберкулезной инфекции. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию и лица со злокачественными новообразованиями, являются группой риска по туберкулезу [3]. По нашим наблюдениям и данным ряда авторов, на фоне общего снижения заболеваемости туберкулезом, увеличивается число пациентов, впервые заболевших туберкулезом, имеющих злокачественные новообразования [4, 5].

Практического опыта лечения коморбидных пациентов онкологическими заболеваниями и туберкулезом в настоящее время очень мало. Нет регламентирующих документов по лечению данных пациентов. Рассмотрим первую ситуацию коморбидности, когда у больного с онкологическим заболеванием, которое диагностировано и он получает лечение, развивается туберкулез. Сложилась практика, когда ведущим заболеванием считают туберкулез и до излечения туберкулеза не ставятся вопросы по лечению онкологического заболевания. Основным аргументом в пользу данной тактики является эпидемическая опасность больных. При этом бактериовыделение встречается примерно в половине случаев. Пациенты сталкиваются со стигматизацией со стороны онкологической службы. Сроки лечения туберкулеза составляют от 6 месяцев при лекарственно чувствительном туберкулезе до 24 месяцев и более при лекарственно устойчивом туберкулезе. Эффективность лечения туберкулеза зависит не только от применения противотуберкулезных препаратов, но и от состояния организма. В результате на фоне иммунодефицита и сниженных репаративных возможностей процесс приобретает хроническое течение. При этом злокачественные процессы, как правило, прогрессируют и наступает летальный исход. Эта проблема — прекращение лечения онкологического заболевания при развитии туберкулеза — имеет много граней. Одна из них — до настоящего времени не изучено сочетание противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов, можно предположить, что неблагоприятные эффекты будут суммироваться и с этической точки зрения врач встает перед дилеммой: необходимо лечить оба заболевания, чтобы спасти жизнь больного, но лечение не регламентировано и прогнозируется высокий риск серьезных нежелательных явлений. Пациент находится в ситуации, когда все силы ранее были брошены на борьбу с онкологическим заболеванием, которое приравнивалось к борьбе за жизнь, вдруг перестает быть актуальным для врача, но не для самого пациента, и все силы перебрасываются на борьбу с туберкулезом. Кроме того, применение противотуберкулезных препаратов уже на ослабленный организм, предшествующим противоопухолевым лечением и самой опухолью, часто вызывает плохую переносимость препаратов и еще более усугубляет ситуацию по обоим заболеваниям как клиническую, так и этическую.

Решение проблемы лежит, безусловно, в научных исследованиях, посвященных лечению пациентов с коморбидной патологией туберкулезом и онкологией. Объединенные усилия специалистов онкологов и фтизиатров должны уже в настоящее время быть направлены на разработку индивидуальной тактики лечения обоих заболеваний. Например, при ограниченных формах туберкулеза без бактериовыделения возможно рассмотреть проведение противоопухолевой терапии и оперативные методы лечения на фоне противотуберкулезной терапии. При распространенных, деструктивных формах туберкулеза с бактериовыделением имеется целесообразность провести противотуберкулезную терапию и индивидуально решать о возможности терапии онкологического заболевания.

Не менее сложными и важными являются организационные вопросы о месте лечения больного и лекарственном обеспечении. Приоритет инфекционного заболевания, которым является туберкулез, приводит к госпитализации коморбидных пациентов в туберкулезные отделения, часто на фоне диагностики, что также нарушает этические нормы в связи с уязвимостью больных онкологическими заболеваниями к воздействию экзогенной инфекции, которой пациенты подвергаются в туберкулезных отделениях. Вероятно, необходимо рассчитать потребность в отдельных койках для таких коморбидных больных в составе туберкулезных учреждений и иметь возможности лекарственного обеспечения. При необходимости выполнение оперативного лечения даже при отсутствии бактериовыделения целесообразно проводить в туберкулезном учреждении с вызовом бригады специалистов онкологов на базу туберкулезной больницы с последующим совместным ведением пациента. Это связано с рисками острого прогрессирования туберкулеза после оперативных вмешательств.

Еще одной этической проблемой является длительный период диагностики, часто более 3–4 недель, и подтверждения в последующем диагноза туберкулеза у больного с онкологическим заболеванием, который иногда затягивается более одного месяца по объективным причинам. Такие ситуации складываются при отсутствии бактериовыделения и «нетипичной» картине туберкулеза, которая связана с иммунодефицитом. Потеря времени в данном случае и гипердиагностика туберкулеза являются причиной прогрессирования онкологического заболевания при прекращении лечения или откладывания оперативного лечения. В подобных ситуациях следует сократить сроки обследования по поводу туберкулеза, что возможно при четкой организации процесса обследования.

Противоположная клиническая ситуация коморбидности наблюдается в случае, когда у больного активным туберкулезом развивается онкологическое заболевание. Такие примеры являют собой еще больший конгломерат биоэтических проблем. У пациента имеются два взаимоотягощающих заболевания, при этом затруднено обследование по онкологическому заболеванию, в связи с эпидемической опасностью пациента. Лечение онкологического заболевания, как правило, планируется лишь в случае излечения пациента, что в силу ряда причин, описанных ранее, случается крайне редко. Пациенты оказываются без помощи при прогрессирующем онкологическом заболевании или эта помощь оказывается в поздние сроки, что приводит к неблагоприятным исходам.

Таким образом, в ходе обследования и лечения больные с коморбидной патологией туберкулез и онкология сталкиваются с рядом этических проблем, связанных с ограничением сроков и объема оказания онкологической помощи и длительной диагностикой, низкой эффективностью лечения туберкулеза. Решение поставленных проблем возможно в условиях научных исследований по профилактике туберкулеза у онкологических больных, лечению коморбидных пациентов и междисциплинарного взаимодействия в практическом здравоохранении с персонифицированным подходом в каждом случае.