На сегодняшний день множественная миелома (ММ) остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей кровеносной системы, и несмотря на значительное количество доступных терапевтических опций, исходы пациентов требуют улучшения [1].

Различные цитогенетические и молекулярно-генетические поломки в опухолевых клетках больных с ММ встречаются достаточно часто и определяются как наиболее важные факторы, влияющие на течение и прогноз ММ (табл. 1) [2]. В зависимости от влияния на сроки выживаемости выявляют цитогенетические нарушения высокого риска (приводят к сокращению общей выживаемости) [1].

Определение миеломы высокого риска со временем эволюционировало и включает в себя и цитогенетические, и клинические биомаркеры (табл. 2) [3].

Поскольку прогноз при заболевании высокого риска довольно плохой, до сих пор стоит цель разработки новых методов лечения, направленных на группу пациентов высокого риска. Поэтому важно установить четкие рекомендации по лечению множественной миеломы высокого риска для улучшения общих результатов терапии. Самый простой подход к стратификации риска — Международная шкала стадирования (ISS), использующая два доступных лабораторных параметра (сывороточный β2 микроглобулин и сывороточный альбумин) (табл. 2) [3].

Для получения более точного прогноза необходимо оценить опухолевую нагрузку (стадию) и биологию заболевания (наличие молекулярно-генетических аномалий высокого риска или повышенного уровня лактатдегидрогеназы). Данные факторы оцениваются в пересмотренной системе стадирования (R-ISS) для создания единого прогностического индекса. Для обеспечения единообразия в R-ISS используются только широкодоступные цитогенетические маркеры: трисомии, t (11;14), t (6;14), t (4;14), t (14;16), t (14;20), del 17p, + 1q [4]. Также дополнительную информацию для получения прогноза и выбора терапевтической стратегии дает разработанная в клинике Мэйо модель стратификации риска, названная стратификацией Майо (mSMART), которая делит пациентов на две категории: высокий и стандартный риск (табл. 3) [5].

Прогностическое значение цитогенетических аномалий (высокого риска) при ММ очевидно (табл. 4) [5, 6], однако в настоящее время доступны ограниченные данные реальной практики (в основном европейские), описывающие клинико-экономические модели лечения и исходы пациентов с ММ высокого цитогенетического риска. Опубликованы результаты международных рандомизированных клинических исследований, описывающих эффективность новых препаратов, а также комбинаций на их основе у пациентов с различным цитогенетическим риском (табл. 5) [7]. Показано, что ряд режимов способен преодолевать высокий цитогенетический риск и увеличивать общую выживаемость пациентов с ММ.

Опубликованы результаты ретроспективного анализа 200 пациентов с РР ММ во Франции [8]. После первого рецидива оценивались исходы пациентов во второй линии лечения. 192 пациента (96%) получали терапию второй линии после рецидива: наиболее назначаемыми были схемы на основе леналидомида (>50%). Частота госпитализаций среди пациентов с высоким риском была приблизительно вдвое больше, чем у пациентов со стандартным риском. По оценке Каплана–Мейера, медиана (95% ДИ) беспрогрессивной выживаемости (ВБП) второй линии составила 21,4 (17,5, 25,0) месяцев (по сравнению со стандартным риском: 10,6 [6,4, 17,0] против 28,7 [22,1, 37,3] месяцев). Медиана общей выживаемости (ОВ) второй линии составила 59,4 (38,8, NE) месяцев (высокий риск по сравнению со стандартным: 36,5 [17,4, 50,6] против 73,6 [66,5, NE] месяцев).

Среди пациентов, начинающих курс лечения на основе бортезомиба во второй линии, режим на основе леналидомида был наиболее распространенным режимом лечения третьей линии. Относительно небольшое число пациентов затем получали бортезомиб в третьей линии после отмены леналидомида во второй. Большинство пациентов прекратило лечение (n = 176, 92%) к тому моменту, когда завершалось исследование. Основные причины — прогрессирование заболевания (37%), отсутствие максимального ответа без ожидаемой дополнительной выгоды (33%), потеря ответа (13%). Продолжительность лечения второй линией обычно составляла менее года, что указывает не неудовлетворительные результаты терапии в этой линии и необходимость подбора схем терапии для каждого конкретного пациента с учетом цитогенетического риска, уже начиная с первой линии.

Таким образом, у пациентов с высоким по сравнению со стандартным цитогенетическим риском наблюдались значительно более короткие значения ВБП и ОВ. Более частые госпитализации указывали на потенциально высокие расходы, связанные с ведением пациентов с высоким цитогенетическим риском. Эти данные свидетельствуют о необходимости системного сбора и анализа результатов российской реальной клинической практики лечения пациентов с ММ для дальнейшей клинико-экономической оценки исходов терапии больных с высоким цитогенетическим риском РР ММ для возможной корректировки режимов лечения первой линии.

Множественная миелома — неизлечимое заболевание. С внедрением новых препаратов в практику значительно увеличилась выживаемость пациентов при множественной миеломе. Это связано с внедрением в клиническую практику новых агентов (ингибиторы протеасом — карфилзомиб и иксазомиб; моноклональные антитела — даратумумаб и элотузумаб) [9–13]. В дополнение к появлению новых лекарственных схем схемы с двумя лекарствами, используемые в течение ограниченного периода времени, все чаще заменяются схемами с тремя или четырьмя препаратами, используемыми непрерывно до прогрессирования, что еще больше улучшает выживаемость больных [14]. Ожидаемая выживаемость за пять лет почти удвоилась с 38% в 1989–2000 гг. до 64% в 2008–2016 гг.

Ряд новых препаратов и их комбинаций показывают высокие результаты эффективности у особенно сложной группы пациентов — с высоким цитогенетическим риском. Однако отсутствие рекомендаций по назначению различных режимов терапии в зависимости от цитогенетического риска является серьезной проблемой как для врачей, так и для пациентов с миеломой.

Вместе с внедрением новых препаратов и увеличением общей выживаемости, увеличились и расходы на лечение онкологических пациентов [15, 16].

Рост расходов лишь частично вызван ростом заболеваемости [17]. По сравнению с лекарственными препаратами для других показаний, препараты для лечения онкозаболеваний имеют высокие цены в абсолютном и относительном выражении [18]. Эти растущие расходы вызывают беспокойство, поскольку они ставят под угрозу доступность эффективной терапии для пациентов.

Например, затраты на здравоохранение в расчете на одного пациента в месяц среди впервые выявленных пациентов с ММ в США увеличились с 3263 долларов США в 2000 г. до 14 656 долларов США в 2014 г. [19].

Клинико-экономические аспекты лечения пациентов с ММ затрагивают ряд этических вопросов. Одним из них является стоимость терапии. В основе любой системы здравоохранения лежит задача обеспечения лечения населения с ограниченными ресурсами. Рост стоимости лекарственной терапии онкологических заболеваний во всем мире в сочетании с недостаточной эффективностью результатов терапии ставит вопросы о том, насколько эффективно распределяются ресурсы. Это же справедливо и для лечения пациентов с множественной миеломой: насколько эффективно применяются существующие схемы терапии у пациентов с различным прогнозом по выживаемости, что особенно актуально для ранних линий терапии, так как назначение более эффективных режимов в соответствии с индивидуальными особенностями как пациента, так и его заболевания как можно раньше будет способствовать увеличению и общей выживаемости больных. В будущем это позволит сократить экономические ресурсы, затрачиваемые на подбор новых схем для пациента с рецидивом заболевания, а также на коррекцию возможных побочных эффектов и госпитализации.

Так, например, на вопрос об эффективности затрат средний предполагаемый порог экономической эффективности среди онкологов составлял 280 000 долларов на год жизни с поправкой на качество (QALY), что намного выше стандартных 50 000 долларов на QALY, используемых экспертами по политике здравоохранения [20]. В этом же исследовании по крайней мере один онколог ответил, что добавление одного дня жизни оправдало бы затраты в размере 70 000 долларов в год, что эквивалентно 25 млн. долларов за QALY.

Оценка прогностических факторов (в том числе цитогенетического риска) в самом начале заболевания у пациента с ММ должно иметь решающее значение при выборе терапии и будет способствовать в итоге повышению общей выживаемости больного. Также это позволит снизить частоту госпитализаций и затрат на коррекцию побочных явлений. Внедрение новых агентов в клиническую практику и увеличение в связи с этим стоимости ведения пациентов с онкологическими заболеваниями (в том числе с множественной миеломой) поднимают этические вопросы доступности терапии и необходимость обеспечения нуждающихся больных наиболее эффективными режимами в соответствии с их индивидуальными особенностями и особенностями заболевания.