Полипрагмазия, обычно определяемая как прием пяти и более лекарственных средств (ЛС) [1], очень распространена. Недавний анализ показал, что от 25 до 40% взрослым в возрасте старше 65 лет назначается не менее пяти лекарственных препаратов [2], значительная часть которых считается «неуместной» [3]. В то время как пожилые люди могут получать пользу от приема нескольких ЛС, неуместная полипрагмазия, при которой вред перевешивает пользу, может быть значительным риском и затратами как для отдельно взятого пожилого пациента, так и для общества в целом. Действительно, неуместная полипрагмазия может привести к развитию нежелательных реакций, межлекарственным взаимодействиям, госпитализации и, в некоторых случаях, к летальному исходу. В совокупности неуместная полипрагмазия представляет собой уникальную дилемму в отношении баланса пользы и вреда, автономии и справедливости [4].

Слово «депрескрибирование» впервые появилось в литературе в 2003 г. [5]. В связи с растущим во всем мире беспокойством по поводу негативных последствий чрезмерного использования некоторых ЛС все большее внимание уделяется подходам к минимизации вреда. Акцент смещается с назначения, которое традиционно считалось началом или возобновлением приема лекарственного препарата, на отмену назначения, особенно с возрастом. Отмена назначения была определена как «процесс отмены неподходящего лекарственного средства под наблюдением медицинского работника с целью управления полипрагмазией и улучшения результатов» [6]. Снижение дозы и переход на более безопасные ЛС также считаются стратегиями отмены назначения, которые сохраняют эффективность при минимизации вреда. Термин «неподходящее лекарственное средство» включает в себя ЛС, потенциальные риски от которых перевешивают потенциальные преимущества для человека. Сюда входят как ЛС с высоким риском причинения вреда, так и те, которые не нужны или неэффективны. Сюда также могут входить препараты, которые не соответствуют целям лечения (например, профилактические препараты у пациентов, получающих паллиативную помощь) или не соответствуют ценностям и предпочтениям пациента, а также средства, которые чрезмерно обременительны [7]. Важно отметить, что «отмена назначения» существенно отличается от несоблюдения назначения или нарушения режима приема ЛС, поскольку оно включает в себя руководство и контроль со стороны медицинского работника с тем же уровнем знаний и внимания, что и назначение.

Полипрагмазия и применение потенциально неподходящих препаратов связаны (по результатам нескольких обсервационных исследований) с рядом негативных последствий для здоровья пациента, включая снижение качества жизни, побочные эффекты на лекарственные средства, падения, несоблюдение режима назначения, госпитализацию и летальный исход [8, 9]. Например, Passarelli и др. [10] обнаружили, что пожилой пациент, которому прописано потенциально неподходящее лекарственное средство, имеет в два раза больше шансов столкнуться с нежелательной лекарственной реакцией по сравнению с пожилым пациентом, не принимавшим потенциально неподходящее лекарственное средство. В свою очередь, предполагается, что если уменьшить дозы или прекратить прием неподходящих лекарственных средств и минимизировать количество принимаемых препаратов, то это приведет к уменьшению вреда. Однако потенциальная польза должна быть сбалансирована с любыми рисками, которые могут возникнуть в результате отмены ЛС.

Регулярный пересмотр лекарственной терапии с отменой (контролируемая отмена) неподходящих ЛС является компонентом оптимальной медицинской помощи пожилым людям и может привести к преимуществам, включая предотвращение развития побочных эффектов, улучшение приверженности к лечению и снижение затрат [11] (табл. 1). Однако на практике существует множество препятствий для отмены назначения.

Существует четыре принципа биомедицинской этики:

1. благодеяние,
2. не причинение вреда,
3. автономия,
4. справедливость,

которыми должны руководствоваться врачи, отменяя ЛС пожилым людям.

Взгляд на отмену предписания как на действие создает более сильные моральные обязательства, чем если бы он рассматривался как бездействие. Это можно объяснить боязнью негативных последствий, что препятствует отмене назначения [12] (табл. 2).

Понимание опыта пациента является принципом оптимизации лекарственных назначений и совместного принятия решений [14]. Совместное принятие решений пропагандируется не только потому, что оно приемлемо с этической точки зрения и считается правом пациента, но и потому, что оно может предотвратить пустую трату времени, ресурсов и лекарственных средств, а также улучшить соблюдение режима назначений и результаты лечения [13, 15].

Уважать автономию пожилых людей сложно, поскольку они могут не хотеть принимать активное участие в процессе принятия решений; у них также может быть снижена когнитивная функция, и поэтому членам семьи, возможно, придется вмешиваться в процесс принятия решений.

Люди редко владеют информацией об изменениях рисков и преимуществ длительного приема лекарств с возрастом. Прекращение использования неподходящих лекарственных средств имеет большую финансовую выгоду для человека и общества в целом. Однако принцип справедливости также диктует равные права на обращение независимо от возраста [12].

ВЫВОДЫ

Отмена неподходящих лекарственных средств может быть лучшим клиническим решением и привести к значительным клиническим преимуществам, включая снижение числа падений. Основными причинами прекращения приема лекарств у пожилых людей являются снижение риска побочных эффектов, уменьшение вероятности взаимодействия ЛС и упрощение схемы назначения.