Деменция, снижая способность человека самостоятельно принимать решения, поднимает этические проблемы, которые различаются по мере прогрессирования заболевания от статуса риска ранней деменции, основанного на биомаркерах, до ранних клинических симптомов и более тяжелых стадий.

Открытие биомаркеров, связанных с патофизиологией болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний, привело к трансформации выявления и диагностики этих заболеваний. Это, в свою очередь, привело к тому, что начинают изменяться контуры этических проблем, с которыми сталкиваются как специалисты здравоохранения, так и пациенты. Для болезни Альцгеймера, наиболее распространенной причины деменции, существующие научные данные подтверждают, что патофизиологический процесс начинается задолго до того, как человек становится пациентом с наблюдаемыми признаками и симптомами деменции [1]. В ходе другого исследования также выделяется категория пациентов с «бессимптомным риском развития болезни Альцгеймера», и подтверждается роль биомаркеров в определении этой стадии [2]. Таким образом, выявление биомаркеров на основе исследования генетических данных или спинномозговой жидкости уже на доклинической и бессимптомной стадии заболевания поднимает ряд сложных этических проблем, связанных с фармакотерапией лиц с деменцией.

Во-первых, каковы этические последствия смещения фокуса медицинских исследований с изучения подходов фармакотерапии у пациентов с симптоматической болезнью Альцгеймера на изучение подходов фармакотерапии, в том числе и профилактической, у клинически бессимптомных пациентов с риском, основанным на биомаркерах? Во-вторых, как можно защитить пациентов с высоким риском развития деменции от стигматизации и дискриминации, которые сопровождают большинство форм необратимого снижения когнитивных способностей? Третья этическая проблема, возникающая на данном этапе, заключается в том, что если эффективные методы лечения болезни Альцгеймера и других деменций остаются недостижимыми, то какова клиническая и социальная польза от знания своего статуса риска?

В последнее десятилетие было проведено несколько крупных клинических исследований по «вторичной профилактике» болезни Альцгеймера и других деменций, а также направленных на предотвращение снижения когнитивных способностей у лиц, у которых уже начали проявляться признаки процесса заболевания деменцией [3–5]. Проведение этих клинических исследований было вызвано тем фактом, что другие клинические исследования, в которых исследовались подходы к фармакотерапии у пациентов с симптоматическими формами деменции — например, фармакологические вещества, нацеленные на бета-амилоид, — не смогли повлиять на замедление прогрессирования деменции. Полученные отрицательные результаты проведенных исследований и побудили к проведению новых исследований, но уже с участием пациентов, у которых еще не проявляются заметные симптомы потери памяти, но у которых есть факторы риска, основанные на биомаркерах. Цель данных клинических исследований заключается в том, что начало фармакотерапии до нейродегенерации может оказаться более эффективным, чем фармакотерапия пациентов, у которых уже произошла гибель части нейронов.

Клинические исследования, направленные на профилактику развития и прогрессирования деменции, поднимают три этические проблемы. Первая, и, возможно, самая важная, заключается в том, что в некоторых клинических исследованиях участники узнают свой статус риска развития деменции, поскольку наличие подобного риска является условием включения в подобные исследования [4]. Эта этическая проблема означает, что в исследованиях, направленных на профилактику развития и прогрессирования деменции, необходимо тщательно разрабатывать алгоритмы и процедуры для минимизации вреда, который может сопровождать раскрытие информации о рисках развития деменции. Во-вторых, некоторая доля участников клинических исследований, направленных на профилактику развития и прогрессирования деменции, возможно, никогда бы не перешла от положительного статуса по биомаркерам, который дает им право на включение в исследование, к клиническим симптомам. В результате риск, клинических исследований для этой подгруппы лиц с положительными биомаркерами, которые никогда бы не прогрессировали до клинической деменции, должен быть включен в общее соотношение риска и пользы проводимого исследования. В-третьих, клинические исследования, направленные на профилактику развития и прогрессирования деменции, с одной стороны, имеют этическое преимущество в том, что в них участвуют люди с достаточными когнитивными способностями, чтобы взвесить риски и пользу. [4]. С другой стороны, это означает, что на участника клинического исследования полностью перекладывается самостоятельное решение сложных этических вопросов, возникающих в ходе подобных исследований — раскрытие статуса биомаркера, оценка пользы и вреда профилактической фармакотерапии и т. д.

В то время, как вопросы об этике риска сосредоточены на возможности развития деменции у когнитивно нормальных или слабо симптоматичных пациентов, у некоторой части этих пациентов развивается деменция, которая приводит к значительным когнитивным нарушениям. Это прогрессирование когнитивных нарушений поднимает целый пласт других этических проблем, связанных с тем, как сбалансировать возможную пользу фармакотерапии, направленную на уменьшение симптомов деменции, с защитой данной группы пациентов от возможных рисков, связанных с их повышенной уязвимостью.

С 1950-х гг. множество национальных и международных кодексов, таких, как Хельсинкская декларация, устанавливают руководящие принципы регулирования проведения клинических исследований, включая их независимую проверку, соотношение риска и пользы для потенциальных участников, чтобы уязвимые группы населения не были объектом рискованных исследований [6]. Но и тут возникает несколько этических вопросов. Во-первых, если предположить, что уважение к личности подразумевает предоставление людям возможности принимать свои собственные решения об участии в клинических исследованиях, то как определять и оценивать способность и компетентность принятия решения об участии в исследованиях у лиц с деменцией? Во-вторых, если пациент с деменцией считается некомпетентным давать согласие на участие в исследовании, то насколько законный представитель имеет с этической точки зрения право дать согласие за него и на какой тип исследования? Эти вопросы по-прежнему остаются важными и в настоящее время, поскольку даже в условиях увеличения количества исследований, направленных на профилактику развития и прогрессирования деменции, также продолжаются различные клинические исследования с включением лиц с клинически выраженной деменцией, чьи когнитивные нарушения вызывают сложные этические проблемы о получении согласия на участие.

Чтобы врач мог решить, какие пациенты с деменцией могут дать согласие на проведение медицинских манипуляций или на участие в клиническом исследовании, он должен оценить способности человека принимать решения, такие как понимание (способность осмысливать соответствующую информацию), оценка ситуации (способность применять эту информацию к своей собственной ситуации), рассуждение (способность сравнивать предлагаемые варианты и делать выводы о потенциальных последствиях выбора) и озвучивание выбора (способность сообщать о принятом решении) [7]. Оценивая эти четыре способности, врач делает заключение о том, способен ли человек принять соответствующее решение о дальнейшем лечении или об участии в клиническом исследовании [8].

Исследования способности пациентов с деменцией самостоятельно принимать решения показывают, что вероятность того, что их оценят как способных к принятию самостоятельных решений, зависит не только от общей тяжести когнитивных нарушений пациента, но и от рисков предполагаемой фармакотерапии или клинического исследования: чем больше рисков несет медикаментозное вмешательство и чем тяжелее проявления деменции у пациента, тем больше вероятность того, что пациент будет признан неспособным к принятию решений [8, 9].

Тем не менее, некоторые исследования показывают, что при многих неврологических и психиатрических заболеваниях наличие соответствующего диагноза автоматически не делает человека недееспособным [9, 10], в том числе и диагностирование болезни Альцгеймера или другой деменции не должно быть воспринято как определяющий фактор недееспособности человека. Среди пациентов с очень легкой формой болезни Альцгеймера, более половины способны дать осознанное согласие на проведение медицинских манипуляций, а вот среди пациентов с умеренной формой болезни Альцгеймера большинство (но не все) уже не способны дать подобное согласие [8, 11]. Эти и другие исследования демонстрируют, что диагноз болезни Альцгеймера легкой и умеренной степени не может быть использован в качестве автоматического суждения о неспособности к принятию осознанного самостоятельного решения пациента о предлагаемой фармакотерапии или о принятии участия в клиническом исследовании [12, 13].

Таким образом, исследования способности пациентов с деменцией принимать решения о лечении приводят к трем ключевым выводам с соответствующими этическими последствиями. Во-первых, пациентов с легкой и ранней умеренной стадией болезни Альцгеймера не следует считать некомпетентными в принятии решений о клиническом лечении, так как часть пациентов, в частности с более высокой степенью понимания своего состояния и легкой стадией деменции, компетентна принимать решения о лечении. Во-вторых, в какой-то момент компетентность в принятии решений явно утрачивается, указывая на важность ранней диагностики и раскрытия диагностических данных, чтобы пациенты могли заранее сообщить о своих предпочтениях в лечении. В-третьих, пациенты хотят участвовать в принятии решений о лечении в той мере, в какой позволяют их способности, указывая на важность вовлечения этих пациентов, даже если это не позволяет им принимать окончательное решение о лечении. Одним из возможных перспективных направлений для решения различных этических проблем, возникающих в ходе медикаментозного лечения пациентов с деменцией, является применение интегративного подхода к проведению клинических исследований и анализу этических, правовых и социальных последствий деменции, для чего необходимо включать сбор данных, связанных с этикой, в дизайн самого исследования деменции. Такого рода интеграция может помочь решению многих этических проблем, в том числе сбалансировать потенциальные преимущества раннего вмешательства с потенциальным вредом стигматизации и дискриминации.