Прогрессирующее увеличение доли старших возрастных групп является важной демографической тенденцией и обусловливает закономерный рост доли специфических заболеваний позднего возраста, особенно когнитивных расстройств. По данным Росстата, на 01.01.2022 (с учетом итогов Всероссийской переписи населения в 2020 г.) число лиц старше 65 в РФ составило 16%. Тенденция увеличения доли пожилых людей в России и особенно группы 80-летних и старше сохранится и в последующем [1]. По мере того как население России стареет, значение исследований, посвященных изучению процесса старения, состояний и заболеваний, которые особенно часто встречаются у пожилых людей, становится все более важным. Участие пожилых людей в исследованиях ставит перед комитетами по этике (КЭ) ряд вопросов. Самый важный из них: «Нужна ли пожилым людям особая защита, а если да, то когда?».

КЭ должен поддерживать баланс между необходимой потребностью в защите и оказании уважения к этим людям [2].

Кроме требований об оказании особой защиты уязвимым слоям общества [3], которыми руководствуется КЭ, каких-либо особых норм или российских законов проведения исследований на пожилых не существует. В соответствии с общим мнением, пожилые люди представляют собой разнородную популяцию, которая, как правило, не требует какой-либо специальной защиты, за исключением двух случаев:

• лица с когнитивными нарушениями;
• лица, находящиеся в специализированных лечебных учреждениях.

В этих случаях подход к этим участникам исследования будет таким же, как и к остальным, находящимся в таких же обстоятельствах.

Не существует какого-либо особого возраста, начиная с которого пожилые пациенты считаются неподходящими для привлечения к исследованиям. Некоторые из них могут не иметь клинически выраженных когнитивных нарушений и связанных с ними нарушений повседневного функционирования. Тем не менее, некоторые исследователи стараются избегать привлечения пожилых к исследованиям из-за определенных трудностей при их подборе. Пожилые имеют склонность избегать участия в исследованиях, нарушающих их обычный распорядок дня, являющихся неудобными или не несущих им прямой пользы. Также проведение исследования с привлечением пожилых пациентов может быть более сложным и дорогостоящим. У пожилых людей могут быть проблемы со зрением, слухом и речью —  из-за этого может понадобиться больше времени, чтобы объяснить им задачи участия в исследовании. Они чаще молодых прерывают свое участие в исследованиях, поэтому надо изначально скринировать большее количество участников.

Несмотря на эти сложности, включение пожилых людей в исследования является необходимым. Если их исключают или лечат особенными методами, то КЭ должен убедиться в том, что они защищены, к ним не относятся презрительно, стереотипно или попечительски. Задачи КЭ провести этическую экспертизу и рекомендовать проведение исследования на данной категории пациентов с учетом всех возможных рисков как по исследуемому лекарственному препарату, так и по процедурам.

Скрининговые и диагностические процедуры, равно как и методы терапии, становятся все более сложными и разнообразными, поэтому все острее встает вопрос об адекватном, доступном для пациентов информировании о применяемых методиках, нежелательных явлениях и всех других многообразных аспектах, входящих в процедуры клинического исследования. Таким образом, получение информированного согласия пациента пожилого возраста, особенно при наличии проблем с когнитивным функционированием, становится не просто дискретной процедурой, осуществляемой до начала любых процедур исследования, не просто юридическим и этическим требованием, но постоянным процессом, в основе которого лежат взаимоотношения между врачом-исследователем и пациентом. Информированное согласие должно давать пациенту оптимальную возможность для принятия автономного решения, наиболее соответствующего его убеждениям и предпочтениям.

КЭ должен относиться к когнитивным нарушениям пожилых людей таким же образом, как у любых других потенциальных участников исследований. К исследованиям могут привлекаться пожилые люди с когнитивными нарушениями лишь при следующих обстоятельствах:

• когда другие группы людей не подходят для исследования;
• если исследование имеет отношение к проблеме, характерной только для больных с подобными нарушениями;
• если исследование влечет за собой лишь минимальный риск.

Использование возраста как критерия способности давать согласие и, таким образом, принимать участие в исследовании является неоправданным. И хотя признается, что нарушения памяти могут быть проблемой для некоторых пожилых людей (таким образом, под вопрос ставится их способность постоянно выражать свою готовность участвовать в исследовании), задачей КЭ является определение: «Могут ли пожилые люди совершать осознанный выбор?»

Многочисленные экспериментально-психологические исследования согласуются с бытовыми наблюдениями в том, что лица пожилого возраста хуже усваивают новую информацию по сравнению с молодыми людьми. Снижение памяти в пожилом возрасте сочетается с рядом других изменений со стороны когнитивных функций. Последние касаются, прежде всего, времени реакции, которое с возрастом имеет тенденцию к увеличению. В результате пожилым требуется больше времени для выполнения аналогичного объема умственной работы, чем лицам молодого возраста. Утомляемость при умственных упражнениях в пожилом возрасте также развивается несколько быстрее, чем у молодых. Основными причинами когнитивных нарушений в старшем возрасте являются различные нейродегенеративные (прежде всего болезнь Альцгеймера), цереброваскулярные заболевания и дисметаболические нарушения [4, 5]. Распространенность умеренного когнитивного расстройства среди лиц в возрасте 60 лет и старше составляет от 5,0 до 36,7% [6].

Выделяют четыре типа нарушенной способности принимать решения, которые учитываются при планировании и проведении научных исследований у пациентов с когнитивными расстройствами:

1. флуктуирующая — при некоторых состояниях, когда болезненные симптомы периодически усиливаются и убывают;
2. проспективная — ранние стадии болезни Альцгеймера, когда симптоматика неуклонно нарастает и, несмотря на имеющуюся способность принимать решения в данное время, имеются убедительные основания ожидать нарушения ее в будущем;
3. ограниченная — более продвинутые стадии болезни Альцгеймера, когда способность выразить информированное согласие (informed consent) нарушена, но субъект все же способен выразить «менее качественное» согласие (assent) или отказаться от участия в исследовании;
4. полная — конечные стадии болезни Альцгеймера, глубокие деменции, когда утрачивается практически всякая способность принимать решения, основанные на сколько-нибудь значительном размышлении [7, 8].

Для пациентов с когнитивными нарушениями важно придерживаться следующего правила: чем выше риск для участников исследования, тем более сохранными должны быть когнитивные функции пациента и способность принимать решения. Иными словами, в исследованиях, где риск является не более чем минимальным, могут включаться пациенты с более выраженными когнитивными расстройствами. В те же исследования, где возможный риск высок и требуется уверенность в том, что, соглашаясь на участие в исследовании, пожилой пациент понимает все особенности исследования, сопряженные с возможным риском, —  не должны привлекаться к участию пациенты с когнитивными нарушениями, даже будучи юридически дееспособными.

Вместе с тем, если во второй половине XX в. биоэтика фокусировалась на вопросах баланса риска и пользы в исследованиях, то в начале XXI в. все большее внимание уделяется таким этическим аспектам, как предоставление доступа особо нуждающимся, уязвимым пациентам к новым, передовым медицинским технологиям и лекарственным препаратам. Поэтому исключение пациентов на основании возраста или «когнитивной недостаточности» из исследований, в которых они могут получить потенциальную пользу для здоровья, представляется неэтичным. Сегодня отлучение их от участия в исследованиях рассматривается как дискриминация, как несправедливое ограничение для них доступа к достижениям научно-технического прогресса в области медицины [2, 3].

При подготовке информированного согласия для пожилых людей, особенно с проявлениями когнитивного снижения, должны учитываться следующие принципиальные тезисы. Особое внимание должно уделяться не только самой информации, которую содержат согласия, но и форме подачи данной информации. Исследователи должны создавать лаконичные документы, доступные пониманию, содержащие всю ключевую информацию, не вызывающие различных толкований их содержания, что может облегчить принятие субъектом правильного решения о возможности участия в исследовании [9]. Усовершенствования в области информированных согласий могут быть связаны с использованием современных мультимедийных технологий (например, показ слайдов, коротких видеопрезентаций, опросников, аудиозапись ключевой информации и т.д.), что помогает представить содержание документа более кратко и наглядно, улучшить понимание специфической медицинской информации потенциальными участниками исследований.

В тех случаях, когда пожилой пациент не может сам прочесть текст формы информированного согласия, врач-исследователь должен ему эту информацию полностью прочитать и ответить на все возникающие вопросы. Во время процедуры информирования и получения информированного согласия необходимо присутствие незаинтересованного свидетеля, который не должен быть связан подчиненными или родственными отношениями с исследователем. Свидетель подтверждает, что в его присутствии текст информированного согласия полностью был зачитан пациенту и понят им, пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы и получить на них ответы. Незаинтересованный свидетель, наряду с пациентом и врачом-исследователем, также должен подписать и датировать форму информированного согласия.

Некоторые особенности, связанные с получением согласия у пожилых людей, включают в себя методы предоставления информации —  письменной либо устной. Для понимания текста согласия требуется достаточно высокий уровень навыков чтения. В процессе беседы по тексту согласия это означает, что четкое и понятное пациенту объяснение, вне зависимости от того, имеет он когнитивные нарушения или нет, должно содержать простые термины, отсутствие профессионального и иного жаргона, готовность ответить на любые вопросы пациента.

В необходимых случаях рекомендуется использовать дополнительные методы, помогающие субъекту полнее понять информацию, касающуюся характера научного исследования и последствий своего участия в нем: повторное предоставление информации, использование обучающих видеозаписей, групповое обсуждение с пациентами, ранее участвовавшими в подобных исследованиях, и т.п.

Среди методов, способствующих лучшему пониманию текста согласия, лидируют структурированные процедуры, такие как специально выделенные секции «вопрос-ответ», интерактивные презентации с возможностью предварительного просмотра, опросники по тексту согласия. Часто усовершенствования в области информированных согласий связаны с использованием современных мультимедийных технологий (например, показ слайдов, коротких видеопрезентаций, опросников, аудиозапись процесса получения согласия и т.д.), что помогает представить содержание документа более кратко и наглядно, улучшить понимание специфической медицинской информации потенциальными участниками исследований.

Как только встает вопрос о способности принимать решения, задача клинициста —  максимально точно определить эту способность. Нужно принимать во внимание, что некоего универсального инструмента для оценки данной функции до сих пор не создано, поэтому, в случае наличия определенных сомнений, хорошим подспорьем может оказаться консилиум с привлечением коллег-специалистов.

Для пациентов пожилого возраста, в том числе с когнитивными нарушениями протоколом исследования может быть предусмотрено участие в исследовании «ухаживающего лица». Таким ухаживающим (сопровождающим) лицом может быть член семьи или другой родственник, сосед, друг, близкий человек, который будет помогать пациенту справляться с процедурами исследования, приезжать на визиты в исследовательский центр и предоставлять врачу-исследователю необходимую информацию об изменениях в состоянии пациента. Человек, выступающий в роли ухаживающего лица, перед включением его в исследование, должен подписать и датировать особую, отдельную форму информированного согласия для ухаживающего лица, где представлена информация о сути исследования, его процедурах, а также описаны обязанности ухаживающего лица и, при необходимости, компенсация его затрат (на транспорт, питание и т.п.). Так же, как и основной участник исследования, ухаживающее лицо может в любой момент отказаться от дальнейшего участия в исследовании. При такой ситуации, однако, может возникнуть риск того, что без сопровождающего лица пациент не сможет далее принимать участие в исследовании. Поэтому при рассмотрении кандидатур ухаживающих лиц исследователю необходимо убедиться, что по своему физическому и психологическому состоянию человек будет пригоден к выполнению зачастую довольно продолжительных по времени обязанностей сопровождения пациента в исследовании. При этом необходимо четко понимать, что ухаживающее лицо не может являться законным представителем пациента и принимать за него какие-либо решения относительно участия или неучастия в исследовании и его процедурах.

Как клиницисты, так и исследователи должны быть в курсе этических проблем, связанных с принятием решений пожилыми пациентами. Необходимо учитывать возможность наличия нарушений когнитивных функций, ответственных за качество принятия решений. При включении пожилых пациентов в исследование важно убедиться в автономности принятия ими решения, без стороннего влияния и принуждения, что в свою очередь, способно повысить доверие этой группы лиц к биомедицинским исследованиям. Возможность дальнейшего прогресса в области терапии болезней пожилого возраста во многом зависит от желания данной когорты пациентов принимать участие в клинических исследованиях.