Клинические рекомендации —  это документы, регламентирующие профессиональную деятельность врача и содержащие базирующуюся на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

С 1 января 2025 г. планируется переход на обязательное использование клинических рекомендаций, одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации [1]. 2024 год является переходным периодом применения клинических рекомендаций [2].

В процессе разработки и обсуждения клинических рекомендаций экспертами, возникает ряд методологических и этических проблем. Среди них —  конфликт интересов авторов, доступность клинических рекомендаций пациентам, а также несоответствие клинических рекомендаций исходной доказательной базе —  результатам и выводам систематических обзоров, являющихся наиболее доказательным методом анализа научных данных. В данной работе рассматривается широкий спектр методологических проблем, связанных с созданием клинических рекомендаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ доступной литературы, посвященной созданию клинических рекомендаций и возникающих при этом методологических и этических проблем. Также мы рассмотрели нормативно-правовые и этические рамки, регулирующие разработку и внедрение клинических рекомендаций. К ним относятся соответствующие законы, нормативные акты, руководящие принципы и этические принципы, изданные государственными органами, профессиональными сообществами и международными организациями. В число ключевых документов, регулирующих данную область, вошли материалы, опубликованные Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization (WHO)), Ассоциацией американских медицинских колледжей (Association of American Medical Colleges (AAMC)), Консультативным комитетом NICE (NICE advisory committee) и Комитетом по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей (Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (ACP)) [3–5]. Для наглядности мы использовали включенные в ряд международных клинических рекомендаций выводы и данные систематических обзоров, разработанных гепатобилиарной группой Кокрановского сообщества (CHBG).

Ниже мы приводим подробный анализ нормативно-правовых актов и тематических исследований, посвященных этическим проблемам формирования клинических рекомендаций, а также высказываем предложения для снижения уровня предвзятости. Ограничением нашего исследования можно рассматривать потенциальные систематические ошибки в выбранной литературе и тематике исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Этические аспекты написания систематических обзоров

В обзоре рассматриваются этические аспекты написания систематических обзоров на примере исследований международной организации Cochrane. Кокрановские систематические обзоры по праву признаны исследованиями высочайшего качества, устойчивыми к предвзятости благодаря строгой стандартизированной методологии.

Заявление о конфликте интересов

Конфликт интересов представляет собой декларацию автора, в которой содержатся положения, отражающие личную прямую или косвенную заинтересованность, влияющую или потенциально имеющую влияние на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение должностных обязанностей. По силе конфликты интересов подразделяются на конфликты высокой, умеренной и низкой силы, по активности — н а активные и неактивные, по типу — н а финансовые и интеллектуальные [4]. Конфликт интересов является одним из основных этических аспектов, влияющих на содержание клинических рекомендаций. Для выявления конфликта интересов необходимо раскрытие всех возможных конфликтов интересов.

Члены Кокрановского сообщества обязаны декларировать любые потенциальные конфликты интересов ежегодно и/или при изменении обстоятельств. Члены Совета управляющих организаций декларируют все потенциальные конфликты интересов за предыдущие десять лет. Для других должностей соответствующий период составляет три года [6]. При декларировании конфликта интересов используются анкеты, составление и заполнение которых происходит с помощью электронной системы Convey Global Disclosure System, созданной Ассоциацией американских медицинских колледжей (AAMC).

Основные вопросы анкеты касаются принятия предложений от коммерческих организаций, имеющих финансовый интерес в области исследования самим заполняющим/его супругом/партнером/родственником, владения акциями или долями в коммерческой организации, имеющей финансовый интерес в области исследования, владения планируемыми, выданными или находящимися на рассмотрении патентами на продукцию, относящуюся к области исследования.

Доступность информации для пациентов

Важным этическим аспектом составления систематических обзоров является доступность информации для пациентов. Для этого к каждому обзору создается резюме, ориентированное на пациентов. Команда волонтеров занимается его переводом с английского на другие языки [7]. Благодаря данной форме возможно информирование пациентов о методах лечения и диагностики их заболеваний, что увеличивает степень осведомленности [8].

Этические аспекты составления клинических рекомендаций

Алгоритм решения конфликта интересов при составлении клинических рекомендаций

Основными этическими принципами создания клинических рекомендаций являются прозрачность, пропорциональность, беспристрастность. Под прозрачностью подразумевается нахождение всех сведений об участниках и решениях по управлению конфликтами интересов в свободном доступе. Согласно принципу пропорциональности, стратегия управления конфликтами интересов должна усиливаться по мере увеличения их серьезности. Оценка конфликта интересов должна проводиться беспристрастно [4].

Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей (Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians) рекомендует ниже рассматриваемый алгоритм взаимодействия с конфликтами интересов. Авторы клинических рекомендаций заполняют анкеты о наличии интересов до начала работы над клиническими рекомендациями, в течение работы авторы обязаны заявлять о возникновении новых конфликтов интересов. Также необходимо заполнение анкеты о конфликтах интересов спустя год после написания клинических рекомендаций. Панель экспертов оценивает конфликты интересов и разделяет их на группы в зависимости от их силы.

Конфликтами интересов низкой силы считается любой неактивный конфликт высокого уровня (например, автор входил в консультативный совет фармацевтической компании, но вышел из состава в прошлом году), любой интеллектуальный интерес, лишь относительно связанный с клинической темой (например, автор участвует в написании руководства по снижению веса и в течение предыдущих трех лет принимал участие в исследовании, оценивающем влияние различных диет на сердечно-сосудистые заболевания). В таком случае автор может беспрепятственно участвовать в написании клинических рекомендаций.

Под конфликтами интересов умеренной силы подразумеваются интеллектуальный интерес, который может привести к когнитивной предвзятости (например, автор, участвующий в создании клинических рекомендаций по контролю артериального давления, занимался исследованием лекарств от гипертонии в течение предыдущие 3 года), отношения с организациями, которые могут получить прибыль от использования клинических рекомендаций, но не заинтересованы в клинических выводах рекомендаций (например, патентная заинтересованность в программном обеспечении, связанного с принятием клинических решений). Эксперты, имеющие конфликты интересов средней силы, могут принимать участие в обсуждении, однако не имеют права быть авторами рекомендаций и участвовать в голосовании.

Сильными конфликтами интересов считаются любые активные отношения (финансовые или иные) с организациями повышенного риска (например, в настоящее время эксперт входит в состав консультативного совета фармацевтической компании). Если эксперт готов устранить конфликт интересов, то он может быть допущен к разработке клинических рекомендации. В случае, если эксперт не может или не имеет желания уменьшить степень выраженности конфликта интересов, он отстраняется от участия [4].

Несоответствие положений клинических рекомендаций результатам систематических обзоров

Довольно часто положения клинических рекомендаций могут не соответствовать результатам систематических обзоров. Участниками гепатобилиарной группы Кокрановского сообщества было проведено исследование, в котором сопоставлялись данные 7 систематических обзоров, подготовленных Кокрановским сообществом, и 62 положений 9 клинических рекомендаций профессиональных сообществ AASLD, EASL, NICE и BSG. В исследование были включены следующие темы: асцит, гепаторенальный синдром, профилактика и лечение спонтанного бактериального перитонита, первичная и вторичная профилактика и лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Согласованность между выводами авторов рекомендаций и независимой оценкой составило 0,145 (95% ДИ: от 0,077 до 0,256), следовательно, несогласие было обнаружено в 85,5% утверждений рекомендаций и исходных данных систематических обзоров [9]. Таким образом, сила рекомендаций была завышена, что позволяет говорить о необходимости введения обязательного разглашения конфликтов интересов для составителей клинических рекомендаций.

Политики разглашения конфликтов интересов придерживаются не все международные и российские профессиональные сообщества. Немаловажной этической проблемой является тот факт, что некоторые эксперты отдают предпочтение результатам собственных исследований при составлении клинических рекомендаций. Данная этическая проблема может быть решена при помощи введения обязательного заполнения анкеты о предполагаемых конфликтах интересов.

Навык поиска и оценки систематических ошибок на данный момент не является критерием отбора составителей клинических рекомендаций, что может тоже приводить к избирательному выбору положений клинических рекомендаций. Для решения данного противоречия возможно введение обязательного тестирования и определения квалификации потенциальных авторов клинических рекомендаций. Также при оценке систематических ошибок в клинических рекомендациях возможно использование таких инструментов оценки систематических ошибок, как GRADE и AMSTAR 2. GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations). GRADE представляет собой прозрачную систему для разработки и представления резюме доказательств, благодаря которой возможен систематический подход к составлению рекомендаций для клинической практики. Это наиболее широко распространенный инструмент для оценки качества доказательств и составления рекомендаций: более 100 организаций по всему миру, в том числе и Cochrane, официально поддерживают GRADE [10]. AMSTAR 2 — и нструмент для определения методологического качества систематических обзоров, посвященных исследованиям вмешательств [11].

Клинические рекомендации пациентам

Не менее важной этической задачей является создание доступной для пациентов информации о клинических рекомендациях по примеру резюме, создаваемых Кокрановским сообществом, или же бесплатной версии UpToDate для пациентов и их родственников [7, 12]. Благодаря адаптированным клиническим рекомендациям возможно повышение осведомленности о профилактике и лечении их заболеваний, что может помочь пациентам защищать свои права при получении медицинской помощи. Целесообразно обеспечить доступ к платным интернет-сервисам, предоставляющим доступ к сокращенным версиям клинических рекомендаций, например, Reclin для российских врачей и англоязычный ресурс Up-to-Date [11, 12]. Подобные платформы ориентированы на практикующих врачей, не располагающих достаточным количеством времени для ознакомления с полной версией клинических рекомендаций. Решить проблему недостаточной осведомленности пациентов возможно посредством создания похожих бесплатных ресурсов для широкой аудитории.

ВЫВОДЫ

Врач-клиницист не обладает временем и методологическими умениями для анализа систематических ошибок в клинических рекомендациях. Составителям-экспертам необходимо проводить тщательный методологический анализ систематических ошибок, так как выводы практических руководств напрямую влияют на процесс принятия врачебного решения. Международный опыт составления рекомендаций для клинической практики указывает, что ряд выводов рекомендаций не отражают результаты систематических обзоров, а переоценка силы доказательной базы влияет негативно на здоровье пациентов и систему здравоохранения. Целесообразно включение в клинические рекомендации раздела, ориентированного на пациентов, чтобы те имели возможность получить понятную, доступную и исчерпывающую информацию о своем диагнозе и сэкономить временной ресурс врачей амбулаторного звена.