Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) представляет собой состояние, характеризующееся наличием положительных реакций на иммунологические тесты при отсутствии клинических и рентгенологических признаков активного туберкулеза [1–2]. При этом риски развития локального туберкулеза высоки, особенно у детей. ЛТИ распространена более чем у четверти населения мира [3]. Выделение ЛТИ как предиктора локального туберкулеза является достижением современной медицины, так как проведение профилактических мероприятий позволяет в большинстве случаев предотвратить туберкулез [4–5]. Диагностику, наблюдение и лечение детей с ЛТИ осуществляют фтизиатры. Учитывая, что процесс может затягиваться на годы, то активное наблюдение и лечение всей соматической патологии у детей с ЛТИ ложится на плечи педиатров. В процессе обследования и лечения, как врачи, так и пациенты, и их родители сталкиваются с множественными этическими проблемами, которые существенно влияют на качество медицинской помощи и исходы лечения детей с ЛТИ [6–7].

ПРОБЛЕМА ОТТОРЖЕНИЯ ДИАГНОЗА ЛТИ РОДИТЕЛЯМИ

Одной из ключевых этических проблем является категорическое неприятие родителями диагноза ЛТИ у их детей и обвинение в адрес медицинских работников в некомпетентности, в нарушении техники постановки кожных проб, недоучете противопоказаний и многом другом. Родители часто воспринимают любое упоминание о туберкулезе как социальную стигму, ассоциируя его исключительно с неблагополучными социальными условиями. Это приводит к отказу от проведения необходимых диагностических мероприятий и превентивного лечения. Психологическое воздействие диагноза на семью усугубляется тем, что качество жизни детей с ЛТИ действительно страдает — чаще всего нарушается психосоциальное функционирование. Родители, не понимая различий между ЛТИ и активным заболеванием, испытывают необоснованные страхи относительно заразности ребенка и его будущего. Отсутствие адекватной информационной работы с родителями приводит к формированию порочного круга: страх перед диагнозом ведет к уклонению от обследования и профилактического лечения, что в свою очередь повышает риск перехода ЛТИ в активную форму туберкулеза. Преодоление данной этической проблемы лежит в плановом просвещении населения о возможностях профилактики локального туберкулеза благодаря диагностике и лечению ЛТИ с помощью кожных тестов с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или специфических тестов на высвобождение гамма-интерферона. В тайминге приема у педиатра и фтизиатра необходимо закладывать время на индивидуальные беседы врача с пациентом и родителями по поводу ЛТИ, так как именно такая тактика является наиболее эффективной по преодолению отторжения диагноза ЛТИ.

НЕПРИЯТИЕ ДИАГНОЗА ЛТИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Скрытой этической проблемой является неготовность врачей-педиатров к работе с детьми, имеющими ЛТИ, в силу ограниченных знаний по этой теме. В современной системе обучения врачей имеется свобода выбора курсов и модулей для изучения. Вопросы, связанные с фтизиатрией, педиатры и врачи других специальностей не выбирают для обучения в силу недооценки ситуации по туберкулезу и ложных представлениях о фтизиатрии как о «старом, застывшем» разделе медицины. В то же время фтизиатрия развивается достаточно активно, появляются новые методы диагностики и лечения, новые противотуберкулезные препараты, меняются алгоритмы диагностики, профилактики и лечения. Именно в течение последних пяти лет разработаны новое представление об ЛТИ, критерии диагностики, лечения и наблюдения. Недостаточная осведомленность педиатров об ЛТИ приводит к необоснованному направлению детей к фтизиатрам или, наоборот, к игнорированию положительных результатов иммунологических тестов и пропуску патологии. Повышается риск ситуаций, когда ребенок с ЛТИ оказывается вне зоны внимания фтизиатров, а необоснованное направление к фтизиатрам подрывает авторитет педиатров и повышает число отказов от обследования у фтизиатров. Педиатры часто перекладывают ответственность на фтизиатров за выявление туберкулеза и работу с детьми с ЛТИ, что приводит к тому, что педиатры не воспринимают наличие ЛТИ у ребенка как педиатрическую проблему. А ведь ребенок растет и развивается в состоянии ЛТИ не менее года, получает курсы противотуберкулезных препаратов. Решение данной проблемы лежит в повышении осведомленности педиатров об ЛТИ и современных достижениях фтизиатрии, а также совместных клинических разборах детей с ЛТИ с привлечением педиатров, фтизиатров и профильных кафедр региональных медицинских вузов.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРОБЛЕМЫ СО СТОРОНЫ СПЕЦИАЛИСТОВ

Противоположной крайностью является чрезмерная драматизация педиатрами или другими специалистами первичного звена ситуации развития ЛТИ у ребенка, что также является этическими нарушениями. Нередко этому предшествует чрезмерное нагнетание проблемы туберкулеза фтизиатрами. Гипертрофированное восприятие ЛТИ как неминуемого предвестника активного туберкулеза приводит к дополнительной психологической нагрузке на ребенка и всю семью. Это в свою очередь негативно сказывается на общем негативном отношении к фтизиатрической службе со стороны населения. Решение данной этической проблемы также лежит в усилении эффективного взаимодействия педиатрической и фтизиатрической службы в ходе научно-практических конференций и междисциплинарных разборов пациентов с ЛТИ с участием профильных кафедр.

ОТСУТСТВИЕ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА К ПРОБЛЕМЕ

В основе вышеуказанных этических проблем лежит отсутствие междисциплинарного подхода к ведению детей с ЛТИ фтизиатрами, педиатрами, а также другими врачами-специалистами и клиническими психологами. До настоящего времени не разработаны единые стандарты информирования родителей о методах скринингового обследования детей на туберкулез, недостаточно изучены вопросы педиатрического наблюдения детей с ЛТИ и лечения различной патологии, качества жизни таких пациентов.

ВЛИЯНИЕ ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЛТИ

Указанные этические проблемы влияют на эффективность оказания медицинской помощи детям с ЛТИ. Отторжение диагноза родителями приводит к несвоевременному обследованию детей у фтизиатра и отсроченному началу превентивного лечения, что повышает риск развития активного туберкулеза. В процессе лечения всегда встает вопрос приверженности родителей к лечению, так как именно родители амбулаторно дают детям противотуберкулезные препараты. Неприятие диагноза или гипертрофия ЛТИ медицинскими работниками приводит как к гипо-, так и к гипердиагностике состояния, что одинаково неблагоприятно сказывается на здоровье детей. Отсутствие персонифицированного подхода к каждому случаю ЛТИ приводит к выполнению клинических рекомендаций без учета ведения пациента другими специалистами, особенно педиатрами.

ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Решение обозначенных этических проблем, которые образуются вокруг детей с ЛТИ, требует комплексного подхода. Кроме просвещения населения о туберкулезе, следует именно этой категории детей уделять больше времени на приеме у фтизиатра и педиатра. Во время установления диагноза ЛТИ и в процессе наблюдения целесообразно психологическое сопровождение специалистом ребенка и семьи. Важным является совместное ведение ребенка с ЛТИ фтизиатром и педиатром, что наиболее эффективно возможно в условиях детской поликлиники. Межклинические разборы детей с ЛТИ также могут служить регулярными объединяющими мероприятиями для педиатрической и фтизиатрической службы. Важным является реализация образовательных программ для медицинских работников, направленных на формирование адекватного понимания проблемы ЛТИ.

Таким образом, этические проблемы в диагностике и ведении детей с ЛТИ являются многогранными, существенно мешают успешной реализации своевременной диагностике и лечению ЛТИ, что требует решения на основе научно обоснованного, междисциплинарного подхода фтизиатров, педиатров, клинических психологов с обязательным учетом интересов ребенка и его семьи.