Привычным и устоявшимся для медицинского сообщества является представление о том, что этические принципы регулируют права пациентов, потенциальные риски для них, связанные с использованием различных медицинских технологий (в общем случае, вмешательств), с участием в клинических испытаниях, так же, как и права врачей, оказывающих медицинскую помощь или участвующих в клинических испытаниях в разных функциях.

Клинические испытания эффективности и безопасности вмешательств (в подавляющем большинстве случаев, лекарственных препаратов) традиционно рассматривают в качестве основы доказательной медицины. Парадигма доказательной медицины произвела тихую революцию в мировом здравоохранении с 1993 г., со времени официального образования Кокрейновского сотрудничества. Основным результатом деятельности Кокрейновского сотрудничества стали Кокрейновские систематические обзоры результатов клинических испытаний, тщательно отобранных и критически оцененных в соответствии с видением проблем здравоохранения прошлого века британского исследователя Арчибальда Лемана Кокрейна (Арчи Кокрейна), именем которого в последующем и было названо это сотрудничество. Его основополагающим наследием является мысль о необходимости оказания равной и справедливой медицинской помощи только теми методами, эффективность которых безусловно доказана в правильно спланированных и проведенных исследованиях [1]. Арчи Кокрейн внес решающий вклад в развитие концепции систематических обзоров и рандомизированных клинических испытаний как методологии оценки эффективности вмешательств и клинической эпидемиологии как науки. Легендарным стал его критический обзор, в котором он писал, практически давая определение систематическим обзорам, вскоре названным его именем: «Суровой критики заслуживает наша профессия за то, что мы не организовали разработку периодически адаптируемых критических резюме всех соответствующих рандомизированных контролируемых испытаний, проведённых по специальностям, или узким специальностям» [2].

Эти простые принципы, сформулированные Арчи Кокрейном, получили мировое общественное признание, а Кокрейновские систематические обзоры и сегодня являются золотым стандартом качества научных исследований [3].

Развивая эти идеи, в 1996 г. Дэвид Саккет, основатель первой кафедры клинической эпидемиологии в университете МакМастер, дал определение доказательной медицине как «добросовестному, точно и четко определенному, осмысленному использованию наилучших современных доказательств при принятии решений о помощи отдельным пациентам», то есть практику медицины, при которой врачи используют вмешательства (диагностические, лечебные и др.), проанализировав наилучшие, актуальные научные доказательства, сопоставив их со своим клиническим опытом и приняв во внимание взгляды и потребности своих пациентов [4]. Доктор Саккет предупреждал современников, что без современных или актуальных наилучших доказательств (научных исследований) эта практика рискует быстро устареть в ущерб пациентам.

Однако уже тогда отцам — основателям доказательной медицины было очевидно, что несмотря на использование всех атрибутов этической экспертизы клинических испытаний, включая детализированные информированные согласия, на передний план выходит проблема этики самой исследовательской практики в клинической медицине [5]. Еще в 1994 г. Дуглас Альтман, профессор медицинской статистики Оксфордского университета, стоявший у истоков развития Кокрейновского сотрудничества, писал: «Нам нужно меньше исследований, более качественных исследований и исследований, проводимых по правильным причинам. Что мы должны думать о враче, который применяет неправильное лечение, умышленно или по незнанию, или неправильно применяет правильное лечение (например, назначает неправильную дозу лекарства)? Большинство людей согласятся с тем, что такое поведение было бы непрофессиональным, возможно, неэтичным и уж точно неприемлемым. Что же тогда мы должны думать об исследователях, которые используют неправильные методы (намеренно или по незнанию), неправильно используют правильные методы, неправильно интерпретируют свои результаты, выборочно сообщают о своих результатах, выборочно цитируют литературу и делают необоснованные выводы? Мы должны прийти в ужас. Однако многочисленные исследования медицинской литературы, как в общих, так и в специализированных журналах, показали, что все вышеперечисленные явления являются обычным явлением. Это, безусловно, скандал» [6].

Исследователи-единомышленники тех лет надеялись, что для преодоления этих проблем достаточно будет масштабного внедрения методологии систематических обзоров, с тщательной критической оценкой исследований для включения в синтез доказательств. Однако скандал только продолжал усугубляться с появлением многочисленных исследований и систематических обзоров, зачастую сомнительного качества. Это привело к отчетливому пониманию избыточности и бесполезности исследований в медицине и здравоохранении, что было наиболее ярко выражено в эссе 2005 г. Джона Ионнидиса, профессора Стенфордского университета, известного значительным вкладом в доказательную медицину и клиническую эпидемиологию изучением собственно исследовательской практики в медицине и социальных науках, так называемыми метаисследованиями, основоположником которых его по праву считают. Это эссе «Почему большинство опубликованных результатов исследований ложны» [7] стало самой читаемой статьей в истории Публичной научной библиотеки (PLOS) по состоянию на 2020 г., набрав более трех миллионов просмотров.

В среде прогрессивной исследовательской медицинской и здравоохраненческой общественности сформировалось представление о пустых растратах (отходах) в исследованиях (waste in research), проведение которых, очевидно, не соответствует этическим принципам исследовательской практики. Эти представления получили наиболее концентрированное и четкое выражение в основополагающей статье двигателей прогрессивной научной медицинской мысли нашего времени Иэна Чалмерса и Пола Глазиу из Центра доказательной медицины департамента общей врачебной практики Оксфордского университета [8]. Сэр Иэн Чалмерс также является основателем Кокрейновского сотрудничества, Библиотеки Джеймса Линда, Инициативы Джеймса Линда и Международного интерактивного портала «Тестирование вариантов лечения». Эту публикацию авторы начинают с цитаты исследователя, страдающего миеломой, опубликованной в «Британском медицинском журнале» [9], в которой он негодует о том, что результаты четырех рандомизированных исследований по его заболеванию не были опубликованы по прошествии нескольких лет после их представления в виде тезисов конференций. Эта цитата настолько точна и показательна, что мы приводим ее полностью в переводе на русский язык: «Результаты исследований должны быть легко доступны для людей, которым необходимо принимать решения по своему собственному здоровью… Почему я был вынужден принимать свое решение, зная, что информация существовала где-то, но не была доступна? Была ли эта задержка [публикации] вызвана тем, что результаты оказались менее впечатляющими, чем ожидалось? Или потому, что в развивающейся области исследований по миеломе сейчас есть новые волнующие гипотезы (или лекарства) для рассмотрения? Как долго (дословно далеко) можем мы терпеть это поведение исследователей, уподобляющихся бабочкам, перелетающим вперед все к новым цветкам задолго до того, как предыдущие были достаточно использованы?» [9]. И. Чалмерс и П. Глазиу постулируют [8], что пустые растраты (потери, отходы) при проведении исследований и представлении их результатов неизбежны и терпимы. Они собрали вместе доказательства из многочисленных исследований и показали миру тот уровень исследовательских пустых растрат, который, по меньшей мере, приводит в удивление. Авторы рассмотрели четыре стадии исследовательского процесса и показали кумулятивные растраты, оцененные в денежном выражении: ежегодно попусту потерянными (растраченными) оказываются дивиденды от десятков миллиардов долларов вложений в исследования по причине исправимых проблем. Авторы указывают на проблемы и предлагают пути их исправления по четырем стадиям исследовательского процесса, хотя и указывают на отсутствие единого простого решения: выбор неправильного вопроса исследования; проведение ненужных или плохо спланированных исследований; неудача своевременной публикации результатов или отсутствие публикации вовсе; смещенные или бесполезные к использованию отчеты о результатах (публикации). Хотя авторы в основном использовали данные о дизайне в публикациях о клинических испытаниях, они выдвигают предположение, что эти проблемы применимы и к другим медицинским исследованиям. Они предполагают, что самые скромные попытки понять и улучшить качество и методологию проведения исследований, и публикацию их результатов помогут существенно увеличить дивиденды, то есть пользу для пациентов и общества в целом. Авторы представляют конкретные рекомендации по исправлению проблемы и показывают шаги, уже предпринимаемые в этом направлении в Великобритании. Так, программы оценки медицинских технологий Национального института исследований в здравоохранении требуют или заказывают (финансируют) систематические обзоры перед принятием решения о финансировании первичных исследований, публикуют все результаты исследований в виде онлайн-монографий, а с 2006 г. — все протоколы исследований в свободном доступе. Призыв И. Чалмерса и П. Глазиу с акцентом на то, что важны не только попусту растраченные вложения, но в центре проблемы стоит сам человек и его здоровье, нашли свое дальнейшее развитие в разработке концепции научно-обоснованных исследований.

Эта концепция и сам термин «научно-обоснованные исследования» (evidence-based research) стали принятыми в 2009 г. Казалось бы, это «масло масляное». Этот термин был создан с целью определения направления работы группы исследователей-единомышленников, противопоставивших широко распространенной практике игнорирования совокупности результатов ранее проведенных исследований в угоду своим научным интересам и амбициям новый систематический подход научно-обоснованных исследований [10–18]. Эта концепция предусматривает использование систематических методов для поиска и обнаружения всех предыдущих исследований по конкретному исследовательскому вопросу с предоставлением ссылок на более ранние исследования при обосновании, разработке и обсуждении своих новых исследований. Другими словами, суть этого подхода заключается в обязательности использования систематических обзоров, либо уже проведенных, либо разработанных самостоятельно перед проведением любого нового клинического исследования.

Это очень важно, поскольку многочисленные анализы опубликованных исследований на предмет их потенциальной принадлежности к категории отходов или пустых растрат показали, что такое игнорирование является распространенной практикой даже среди клинических исследований, опубликованных в самых уважаемых медицинских журналах и относимых к исследованиям хорошего качества по своей методологии [19–26]. И в этих публикациях их авторы игнорируют систематический подход, цитируя ранее проведенные исследования выборочно, руководствуясь своими стратегическими намерениями и преференциями, что, по сути, составляет конфликт интересов. Очевидно, что такая исследовательская практика представляет собой серьезную проблему в первую очередь теми рисками, которые она несет в отношении предотвратимого вреда для пациентов — участников исследования, кроме того, что является еще и источником пустых трат.

С целью преодоления этих проблем в декабре 2014 г. исследователи-единомышленники объединились в международное сообщество Научно-обоснованных исследований (EBRNetwork, http://ebrnetwork.org), собравшись в Бергене, Норвегия, и разработали программное заявление, в котором сформулировали цель своей работы, выраженную в принципе: «Ни одного нового исследования без систематического обзора существующих доказательств и эффективной разработки, обновления и распространения систематических обзоров», и предложили план действий за научно-обоснованные исследования, их алгоритм, обозначив ответственность всех участников исследовательского процесса.

В 2016 г. это заявление было опубликовано в «Британском медицинском журнале» [27], а в 2019 г. — на русском языке в «Казанском медицинском журнале» [28] (перевод осуществлен в Кокрейн Россия). Партнерами на начальных этапах были коллеги из Австралии, Канады, Дании, Нидерландов, Норвегии, Великобритании и США. В 2018 г. концепция научно-обоснованных исследований получила официальное признание и финансирование на 2018–2022 гг. в рамках Европейской кооперации в науке и технологиях программы Евросоюза Горизонт 2020, объединив участников (университеты) более чем из 40 стран мира. В 2019 г. Казанский государственный медицинский университет вошел в программу в качестве наблюдателя. В связи с пандемией программа была продлена до 2023 г.

Разразившаяся пандемия COVID-19 усугубила проблемы пустых растрат в исследованиях, в исследовательской практике разразилась инфодемия. Так, если в 2010 г. в один день в мире в совокупности публиковали около 11 систематических обзоров [29], то в 2019 г. в день уже публиковали более 65 систематических обзоров. На май 2021 г. только одна база данных содержала около 9000 обобщений доказательств, относящихся исключительно к COVID-19, то есть примерно 21 обзор, посвященный коронавирусной инфекции, за каждый день с тех пор, как ВОЗ объявила пандемию [29].

Однако, как подчеркивается в редакционной статье журнала «Nature», фундаментальные принципы доказательной медицины должны быть незыблемы, и все ее принципы, процессы и методы необходимо развивать в новых условиях. Когда в прошлом веке было создано Кокрейновское сотрудничество, его основатели знали, что систематические обзоры должны быть предметом регулярного обновления с учетом всех последних исследований: «Но призыв Арчи Кокрейна 50-летней давности о том, что решения должны основываться на строгих доказательствах, сегодня важнее, чем когда-либо» [29].

Таким образом, современная клиническая практика стремится все более основываться на научно-обоснованных фактах и достижениях, всё больше обращается к метаанализам и систематическим обзорам. Задача текущего момента состоит в том, чтобы не разочаровать эти ожидания проведением большого числа ненужных, дорогостоящих, этически необоснованных биомедицинских экспериментальных и клинических исследований, которые могут затруднить, а иногда и запутать врача. На это должны обратить локальные этические комитеты, редакционные коллегии биомедицинских журналов, эксперты научных фондов, определяющие финансирование исследований.